《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實(shí)務(wù)》


第七章 醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)制度

發(fā)生了醫(yī)患糾紛，當(dāng)事人一般都各執(zhí)一詞。對(duì)醫(yī)方有無(wú)過(guò)失，不良后果與過(guò)失之間有無(wú)因果關(guān)系等焦點(diǎn)問題，在雙方不能認(rèn)識(shí)一致的情況下，裁判機(jī)關(guān)憑什么來(lái)定是非，得靠證據(jù)來(lái)說(shuō)話。處理醫(yī)患糾紛要靠證據(jù)來(lái)對(duì)已發(fā)生過(guò)的事實(shí)說(shuō)明真像，分清責(zé)任。沒有證據(jù)來(lái)證明自己的主張，當(dāng)事人必?cái)�無(wú)疑。因此，人們常說(shuō)，打官司，關(guān)鍵是證據(jù)。在法制社會(huì)，沒有證據(jù)，當(dāng)事人再能言善辯，請(qǐng)?jiān)俑呙鞯穆蓭焷?lái)代理，也束手無(wú)措。本章依據(jù)法律法規(guī)中對(duì)證據(jù)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)患糾紛處理的實(shí)際，闡述醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)制度。

第一節(jié) 醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)概述

一、證據(jù)的特征
醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)是指能夠證明醫(yī)患糾紛案件真實(shí)情況的根據(jù)，其特征具有真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性和準(zhǔn)確性。有的學(xué)者主張前三性，而將準(zhǔn)確性溶入合法性之中。無(wú)論是三個(gè)特征說(shuō)，還是四個(gè)特征說(shuō)，其基本要求都是一致的。
1．真實(shí)性特征
證據(jù)的真實(shí)性是指作為證明醫(yī)患糾紛案件事實(shí)的材料，必須是客觀存在的事實(shí)材料，即記載客觀真實(shí)情況或者反映客觀真實(shí)情況的材料。任何推測(cè)、假設(shè)、臆想的情況都成為不了證據(jù)。例如醫(yī)患糾紛中常見的關(guān)于醫(yī)生修改病歷的爭(zhēng)論，如醫(yī)師是依照病歷管理制度的規(guī)定，對(duì)誤記予以更正，這種修改后的病歷仍然可以作為證據(jù)使用；反之，如醫(yī)師是為了掩蓋診療過(guò)程的真實(shí)情況，篡改病歷，這種被篡改的病歷就不成其為醫(yī)方證據(jù)反而成為患方的有力證據(jù)。
2．關(guān)聯(lián)性特征
證據(jù)關(guān)聯(lián)性是指證據(jù)所證明的事實(shí)必須與醫(yī)患糾紛案件事實(shí)相關(guān)，即證據(jù)事實(shí)與案件事實(shí)之間存在內(nèi)在的必然聯(lián)系，能夠揭示案件的一部或者全部真實(shí)情況。否則，盡管證明材料是真實(shí)的，也不能成為本案證據(jù)，例如，患者人院時(shí)所做的尿檢結(jié)果反映尿中含有(++)的紅血球，而大便檢驗(yàn)報(bào)告正常，醫(yī)師便有理由懷疑患者泌尿系統(tǒng)疾病，而不考慮消化系統(tǒng)是否正常。反之，該報(bào)告如是數(shù)月前做的，則與本次治療無(wú)關(guān)。如因此有糾紛，法官只會(huì)采信當(dāng)次治療的檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)數(shù)月前的大便正常的檢查結(jié)論亦不能作為本案的證據(jù)使用。
3．合法性特征
證據(jù)的合法性是指證據(jù)的來(lái)源、內(nèi)容、形式都必須完全符合法律的規(guī)定，否則該證明材料因不合法而不能成為定案的證據(jù)。證據(jù)的合法性首先表現(xiàn)在來(lái)源合法性。例如在醫(yī)患糾紛中，有患者方闖入病案室搶走病歷以便在糾紛起訴后作為證據(jù)使用。這種以暴力扼奪病歷的做法是為法律所禁止的，該病歷當(dāng)然不能作證據(jù)使用，而且患者方還有可能因病歷被搶奪而導(dǎo)致失去真實(shí)性和合法性承擔(dān)本案舉證不能的敗訴責(zé)任。
證據(jù)的合法性其次表現(xiàn)在內(nèi)容上，如內(nèi)容不符合法律規(guī)定也不能作為定案的證據(jù)，例如，某縣發(fā)生醫(yī)患糾紛，患者方利用權(quán)勢(shì)，迫使院方寫出承諾，同意將患者之子(15歲)調(diào)入醫(yī)院當(dāng)醫(yī)師。這份承諾的內(nèi)容是違法的，第一、15歲的人是不能參加工作的，違法勞動(dòng)法的規(guī)定；第二，當(dāng)醫(yī)師不是醫(yī)院就能決定的，要依《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格才有可能。該案后來(lái)被訴至法院后，院方的承諾書不被采信，因其內(nèi)容違法。
證據(jù)的合法性還表現(xiàn)在證據(jù)的表現(xiàn)形式合法，必須是法律規(guī)定的七種形式之一，除此之外，不能作為證據(jù)使用。例如，某市中級(jí)法院審理的一起醫(yī)患糾紛中，醫(yī)方對(duì)醫(yī)鑒會(huì)和司法鑒定認(rèn)為屬醫(yī)療事故的結(jié)論持有異議，舉出一份學(xué)術(shù)研究活動(dòng)中一位專家在學(xué)術(shù)研討中的評(píng)論意見，既不屬證人證言，又不屬當(dāng)事人陳述，也不符合鑒定結(jié)論等證據(jù)形式中任何一種的要求，作為證據(jù)遞交，法院認(rèn)為該專家在學(xué)術(shù)研討中的評(píng)論意見不能作為證據(jù)采信。
4．準(zhǔn)確性特征
證據(jù)的準(zhǔn)確性，是指作為證明案件事實(shí)的材料，必須是明確的、具體的材料，不能含糊不清或籠而統(tǒng)之。例如證人證言中表示“可能”、“好像是”的語(yǔ)言，鑒定結(jié)論中使用似是而非的語(yǔ)言來(lái)表達(dá)結(jié)論這些材料均不能作為證據(jù)使用。筆者曾看過(guò)一份法醫(yī)鑒定，該鑒定書稱患者右臂骨折，可能構(gòu)成輕傷或輕微傷。弄得質(zhì)證時(shí)，眾人均啼笑皆非。
對(duì)證據(jù)的準(zhǔn)確性特征，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與合法性特征合并。因?yàn)樽C據(jù)的合法性就包含了內(nèi)容的合法，即表述的內(nèi)容應(yīng)是明確的，這亦是法律的要求，違者即違法。但我認(rèn)為，證據(jù)內(nèi)容的不準(zhǔn)確是客觀存在的，不能視為不合法。因此，準(zhǔn)確性特征應(yīng)當(dāng)保留。
二、證據(jù)的總類
醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)種類；依照《民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干的規(guī)定》，限于以下七種形式，即書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人的陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄。
1．書證
醫(yī)患糾紛處理中的書證，是指以文字、符號(hào)、圖畫在紙上、布上、木料上、塑料上、金屬上、石塊上或其他物品上表達(dá)一定的思想，其內(nèi)容能證明診療護(hù)理過(guò)程的一部或全部事實(shí)的一種證據(jù)形式。在醫(yī)患糾紛處理的活動(dòng)中，無(wú)論是醫(yī)療事故鑒定活動(dòng)，還是人民法院的審判活動(dòng)中，書證應(yīng)用的最廣泛，其中最有代表性的書證就是病歷。
醫(yī)患糾紛處理中的書證具有以下特征：
(1)書證是能夠證明診療護(hù)理過(guò)程的一部或全部事實(shí)的物品；
(2)書證所反映的思想內(nèi)容是以一定的文字、符號(hào)、圖畫表現(xiàn)出來(lái)的，并與診療護(hù)理過(guò)程有關(guān)的；
(3)是以其內(nèi)容來(lái)證明案件事實(shí)的；不論其存在時(shí)間的長(zhǎng)短，只要無(wú)毀損，就能證明診療護(hù)理活動(dòng)的事實(shí)。
2．物證
醫(yī)患糾紛處理中的物證，是指以物品的存在、形狀、特征、質(zhì)量、規(guī)格等來(lái)證明診療護(hù)理活動(dòng)的一部或全部事實(shí)的物品。物證在有些醫(yī)患糾紛中是關(guān)鍵證據(jù)，如當(dāng)事人疑是輸液、服藥、輸血、注射等活動(dòng)引起不良后果所產(chǎn)生的糾紛中，殘留藥液、注射器、殘留藥品、輸血抽血的器械就是物證并將成為定案的重要證據(jù)。
在醫(yī)患糾紛處理中，書證與物證都較廣泛使用，而且二者有相似之處，有時(shí)容易混同。例如對(duì)注射器中的殘液進(jìn)行化驗(yàn)的化驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告應(yīng)是書證，但注射器及殘液仍為物證。二者的區(qū)別在于：
(1)書證是以一定的思想內(nèi)容來(lái)證明診療護(hù)理活動(dòng)事實(shí)的；物證是以其外形特征、規(guī)格、質(zhì)量等來(lái)證明診療護(hù)理活動(dòng)事實(shí)的。
(2)書證必須符合法律規(guī)定的特定形式要求，而物證則無(wú)須如此。物證的特點(diǎn)在于它不需要任何主觀意志的東西來(lái)表達(dá)，只是以其客觀存在的情況來(lái)體現(xiàn)、證明案件事實(shí)。例如，患者在注射過(guò)程中不予配合，致使注射器摔碎，該注射器碎片便是物證，而注射單和護(hù)士交班記錄中關(guān)于此事的記載便為書證。
3．視聽資料
醫(yī)患糾紛處理的視聽資料，是指利用錄像或錄音磁帶反映出的圖像和聲響，或者以電子計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存的資料來(lái)證明醫(yī)患糾紛案件事實(shí)的。它包括錄像帶、錄音帶或唱片、電影膠卷、電視錄像、傳真資料、微型膠卷、電話錄音、雷達(dá)掃描資料、電子計(jì)算機(jī)裝置等貯存的數(shù)據(jù)和資料。
視聽資料是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及而出現(xiàn)的一種獨(dú)立的、新型的證據(jù)形式，它通過(guò)一定的裝置將記錄、儲(chǔ)存、保全的一定事實(shí)反映出來(lái)證明案件事實(shí)。在我國(guó)1982年試行的民事訴訟法中首次確立這一證據(jù)形式以來(lái)的20年中，爭(zhēng)論一直未斷。目前對(duì)此認(rèn)識(shí)已基本統(tǒng)一。視聽資料具有兩個(gè)特點(diǎn)：
(1)是用特殊語(yǔ)言來(lái)反映和證明案件事實(shí)的。如對(duì)手術(shù)過(guò)程攝像后，以錄像帶中的音響和圖像來(lái)反映和再現(xiàn)手術(shù)的經(jīng)過(guò)。
(2)能綜合、生動(dòng)地反映和再現(xiàn)案件事實(shí)。如對(duì)醫(yī)患糾紛的協(xié)商過(guò)程進(jìn)行錄音，既能以連續(xù)的音響所表示的內(nèi)容來(lái)證明協(xié)商過(guò)程的事實(shí)，又能通過(guò)錄音反映的聲音和語(yǔ)調(diào)確定和鑒別說(shuō)話人。
視聽資料與書證既相同又不相同，相同之處在于都是以內(nèi)容來(lái)證明醫(yī)患糾紛案件事實(shí)；不相同之處在于視聽資料反映的是事實(shí)動(dòng)態(tài)，而書證往往只能反映靜止的某一切面。
4．證人證言
醫(yī)患糾紛處理中的證人證言，是指證人以口頭或書面方式，向調(diào)查人就醫(yī)患糾紛所爭(zhēng)議的有關(guān)事實(shí)所作的陳述。按照訴訟法的規(guī)定，除當(dāng)事人外凡知道案件事實(shí)情況并向司法機(jī)關(guān)以自己所見所聞如實(shí)反映該事實(shí)情況的人，均可稱為證人；證人所陳述的內(nèi)容便為證言。能夠成為訴訟證據(jù)的，不是證人本身，而是證人所如實(shí)陳述的內(nèi)容。證人所陳述的情況，可以是證人本人耳聞目睹的事實(shí)，也可以是間接聽到的消息。證人證言具有以下特征：
(1)證人必須是了解醫(yī)患糾紛案件事實(shí)的人，不了解該案情況的人不能作為證人。
(2)證人必須是了解本案的情況，可以是直接證據(jù)(親眼目睹和親耳所聽等親自體驗(yàn))，也可以是間接證據(jù)(又稱旁證)。
(3)證人無(wú)論是親身體驗(yàn)還是道聽途說(shuō)，均應(yīng)如實(shí)陳述，方可作為該案證據(jù)使用。
5．當(dāng)事人陳述
醫(yī)患糾紛的當(dāng)事人陳述，是指糾紛雙方的當(dāng)事人向司法機(jī)關(guān)作的有關(guān)醫(yī)患糾紛事實(shí)的陳述。當(dāng)事人陳述也是醫(yī)患糾紛處理中的重要證據(jù)形式之一，包括當(dāng)事人對(duì)醫(yī)患糾紛案件事實(shí)所作的陳述和對(duì)方對(duì)醫(yī)患糾紛案件事實(shí)陳述的承認(rèn)與辯解。
對(duì)當(dāng)事人的陳述，一般以庭審中的陳述并以書記員記錄在卷，當(dāng)事人簽名認(rèn)可為主要形式，然而在司法實(shí)踐中，有兩種特殊情況應(yīng)視為當(dāng)事人的陳述而作為證據(jù)使用。
第一、醫(yī)患糾紛中的直接作為或不作為的人員如經(jīng)治醫(yī)師、當(dāng)班護(hù)士、患者本人及患者親屬等，他們一般不參加開庭，但他們同律師或向司法機(jī)關(guān)的調(diào)查詢問所作的陳述并被制作成為筆錄經(jīng)庭審宣讀，對(duì)方無(wú)異議。這些人屬于醫(yī)患糾紛的當(dāng)事人，其如實(shí)陳述應(yīng)視為當(dāng)事人的陳述這一證據(jù)被采信。
第二、醫(yī)患糾紛中的當(dāng)事人的訴狀、答辯狀或書面遞交意見中所陳述的內(nèi)容，因缺席開庭，對(duì)方當(dāng)事人無(wú)異議，也應(yīng)視為當(dāng)事人陳述加以采信。實(shí)踐中，此類情況較常出現(xiàn)。當(dāng)事人遞交答辯狀后無(wú)正當(dāng)理由不出庭，其書面意見包括訴狀、答辯狀等所陳述的內(nèi)容在正常情況下，均可能會(huì)被采信而成為證據(jù)。
6．鑒定結(jié)論
醫(yī)患糾紛中的鑒定結(jié)論，是指鑒定人運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)等對(duì)案件中某些專門性的問題做出的分析，并提出的結(jié)論性意見。實(shí)踐中，這類鑒定結(jié)論常見的有醫(yī)鑒會(huì)鑒定、法醫(yī)鑒定、司法鑒定、文書鑒定等活動(dòng)產(chǎn)生的意見。
(1)醫(yī)鑒會(huì)鑒定結(jié)論
醫(yī)鑒會(huì)鑒定結(jié)論是指各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組按當(dāng)事人或法院的委托，對(duì)爭(zhēng)議的診療護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行分析，從而作出的是否屬于醫(yī)療事故或哪一級(jí)事故的結(jié)論性意見。目前我國(guó)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為縣(區(qū))、地或設(shè)區(qū)市、省三級(jí)，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，將分為設(shè)區(qū)市或省級(jí)直管的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會(huì)為設(shè)第一級(jí)，省、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)第二級(jí)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立第三級(jí)。其中：地或設(shè)區(qū)市級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)，負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。必要時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)可以組織疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議的技術(shù)鑒定工作。
(2)法醫(yī)鑒定
醫(yī)患糾紛處理中的法醫(yī)鑒定結(jié)論，是指隸屬于公檢法機(jī)關(guān)的法醫(yī)師對(duì)醫(yī)患糾紛案件中的患者(包括死亡或其他不良后果承受者)的身體狀況之受損害程度作出的技術(shù)鑒定結(jié)論，由于鑒定人隸屬于司法機(jī)關(guān)，往往會(huì)被作為首選證據(jù)而具有糾紛處理中較為優(yōu)越的地位，因此產(chǎn)生的該鑒定本為證據(jù)形式之一，卻超越其他證據(jù)效力之上的狀況，極不利于司法公正，但法院系統(tǒng)對(duì)此尚無(wú)足夠認(rèn)識(shí)。
俗話說(shuō)，隔行如隔山。即使最優(yōu)秀的法醫(yī)師也不可能熟知全部的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，何況知識(shí)本身在不斷更新。某法醫(yī)在死者腹部劃一個(gè)兩公分的口子，且有血水流出便將一因交通肇事臚腦損傷致死的死因改為腹部?jī)?nèi)臟受損死亡的結(jié)論。筆者對(duì)這一親身經(jīng)歷感受太深，每想此事，常有擔(dān)憂之感。依筆者之淺見，法醫(yī)鑒定最好局限于傷殘定級(jí)的范圍內(nèi)，不要擴(kuò)展至因果關(guān)系，因果關(guān)系應(yīng)由相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家去研究和作出結(jié)論。
(3)司法鑒定結(jié)論
醫(yī)患糾紛處理中的司法鑒定結(jié)論，是指目前的司法技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)受司法機(jī)關(guān)委托對(duì)醫(yī)患糾紛中的患者之傷亡情況，原因及后果所作出的專門性的結(jié)論意見。本來(lái)這是一件好事，中介機(jī)構(gòu)的介入應(yīng)有利于司法公正，遺憾的是，日前的司法鑒定機(jī)構(gòu)尚未完全納入法制軌道。為了爭(zhēng)鑒定來(lái)源，本質(zhì)是為經(jīng)濟(jì)目的，司法鑒定的中介性、公正性被扭曲，出現(xiàn)了不少問題，有的司法鑒定存在嚴(yán)重錯(cuò)誤卻被采信從而導(dǎo)致誤判。所幸國(guó)家已發(fā)現(xiàn)這種混亂狀況，并且在加以整頓，司法鑒定終將納入法制軌道，而不與醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定相沖突，恢復(fù)其公正之形象。
(4)文書鑒定結(jié)論
醫(yī)患糾紛中的文書鑒定結(jié)論，多是醫(yī)患糾紛中對(duì)病歷等書證之真?zhèn)嗡鶢?zhēng)而產(chǎn)生，是指司法機(jī)關(guān)根據(jù)查明案件事實(shí)之需要，委托專門的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)涉及醫(yī)患糾紛案件事實(shí)的書證進(jìn)行檢驗(yàn)分析，并作出的專門性的結(jié)論性意見。
文書鑒定，實(shí)際是對(duì)書證進(jìn)行鑒定，其結(jié)果與書證的效力相聯(lián)系，往往有一槌定音的效果。遺憾的是，我國(guó)現(xiàn)有的書證鑒定水平很不理想，缺少高科技手段的支持，從而影響了其效果，隨著司法鑒定體系納入法制，文書鑒定將作為司法鑒定的一個(gè)內(nèi)容有較大的提高。
7．勘驗(yàn)筆錄
勘驗(yàn)筆錄，又稱為現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄，是指人民法院審判人員為了查明案情，對(duì)爭(zhēng)議有關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)或者物品等進(jìn)行勘查檢驗(yàn)，或者邀請(qǐng)有關(guān)專家協(xié)助勘查檢驗(yàn)，并將勘驗(yàn)的情況與結(jié)果如實(shí)記錄形成的一種證據(jù)。
勘驗(yàn)筆錄在醫(yī)患糾紛處理中不僅有助于審判人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)和物證有較深印象，有利于了解案情真象，而且還起到了固定案情現(xiàn)場(chǎng)，保全物證的作用。例如，某患者訴某市骨科醫(yī)院案，患者訴稱因病房衛(wèi)生間地面磚太滑，致使摔傷，而醫(yī)院稱該病房衛(wèi)生間早巳裝修一新，地面磚有防滑功能。法院審判人員邀請(qǐng)建筑質(zhì)量檢驗(yàn)人員同去現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間現(xiàn)有地面磚是事發(fā)后更換的，雖有防滑功能，但不能證明患者摔倒時(shí)已是防滑地磚。依照民事訴訟法的規(guī)定采信了患者的陳述，判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。
以上七種證據(jù)是民事訴訟法確定的證據(jù)形式。在醫(yī)患糾紛的訴訟中，只有具備這七種證據(jù)形式之一，才能被采信。而以其他形式表現(xiàn)出來(lái)的材料就不能作為證據(jù)使用，例如刑事訴訟法規(guī)定的偵查實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能作為醫(yī)患糾紛處理的證據(jù)。
當(dāng)然，并不是符合上述證據(jù)形式就一定能作為證據(jù)，民訴法規(guī)定，無(wú)論哪一種證據(jù)形式的證據(jù)，都必須查證屬實(shí)，即還要具有客觀性、關(guān)聯(lián)性，具備了形式要件和實(shí)質(zhì)要件，才能作為定案的依據(jù)。

第二節(jié) 醫(yī)患糾紛處理中的舉證責(zé)任分配

近年來(lái)，圍繞醫(yī)患糾紛訴訟活動(dòng)的舉證責(zé)任分配問題爭(zhēng)論較大。一部分司法人員從支持弱者的角度出發(fā)，提出了在醫(yī)患糾紛訴訟中實(shí)行舉證責(zé)任倒置的原則，而且陸續(xù)出現(xiàn)了適用舉證責(zé)任倒置的判例。對(duì)此，法學(xué)界亦有不同的看法，爭(zhēng)論涉及到立法機(jī)關(guān)和最高人民法院。
2001年12月6日，最高人民法院審判委員會(huì)第1201次會(huì)議通過(guò)了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。該規(guī)定第4條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：
……
(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！�
最高人民法院這一司法解釋，為近年來(lái)在醫(yī)患糾紛處理中的舉證責(zé)任之爭(zhēng)論暫時(shí)劃上了一個(gè)句號(hào)，將使醫(yī)患糾紛訴訟，特別是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟改變?cè)瓉?lái)的程序，以新的模式來(lái)進(jìn)行。
一、已出現(xiàn)的舉證責(zé)任倒置的典型案例
最高人民法院對(duì)醫(yī)患侵權(quán)糾紛責(zé)任分配雖然2001年12月才公布，并要到2002年4月才施行，但各地法院不少案件已先行沿用了舉證責(zé)任倒置的原則，作出了判決。最具有代表性并引起廣泛爭(zhēng)論的是湖北省高級(jí)人民法院判決的大雙、小雙案。
1．案情簡(jiǎn)介
1998年2月23日孕婦楊堅(jiān)(36歲)，因高危妊娠、妊娠合并心律失常、急性胃腸、乙肝、貧血等癥，在距預(yù)產(chǎn)期還有45天時(shí)就住進(jìn)湖北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。楊堅(jiān)既往有流產(chǎn)史，從未正常生育。住院期間經(jīng)積極治療許多癥狀被控制，但仍出現(xiàn)頻繁心悸、胸悶、呼吸困難。鑒于孕婦的身體狀況，專家們認(rèn)為楊堅(jiān)因心臟病不能繼續(xù)妊娠，為保母嬰平安，決定提前終止妊娠。經(jīng)家屬簽字同意后，于1998年3月18日行剖腹產(chǎn)術(shù)，分娩出一男一女未足月的雙胞胎(俗稱“龍鳳胎”，男孩取名為大雙、女孩為小雙)。阿氏評(píng)分為10分。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤提前老化，鈣化面積達(dá)l乃。
3月19日，氣溫陡降并下起了雪。盡管婦產(chǎn)科病房?jī)?nèi)有中央空調(diào)，室溫保持在21度，但為保險(xiǎn)起見，大雙、小雙被放入了婦產(chǎn)科嬰兒特護(hù)室喂養(yǎng)，大雙與小雙身穿棉襖、外置棉被放入溫箱。3月19日晚21時(shí)30分鐘左右，該雙胞胎的父親龔建國(guó)與值班室護(hù)士均發(fā)現(xiàn)溫箱斷電。值班護(hù)士立即接通電源開關(guān)，溫箱恢復(fù)工作，大約過(guò)了十分鐘，龔建國(guó)與值班護(hù)士又一次發(fā)現(xiàn)斷電，值班護(hù)士用手按住電源開關(guān)，并將另一溫箱電源接通，待另一溫箱溫度調(diào)好后，將雙胞胎移至另一溫箱中。這兩次斷電最長(zhǎng)時(shí)間均不超過(guò)20分鐘，此時(shí)溫箱溫度仍在28~32度之間，此間值班護(hù)土給大雙、小雙各喂奶3次，換尿布2次，未見嬰兒有異常情況。3月20日清晨6時(shí)30分，龔建國(guó)發(fā)現(xiàn)躺在溫箱里的大雙情況異常，臉色發(fā)青，額頭發(fā)燙。兩嬰兒被迅速送往新生兒科進(jìn)行搶救。大雙高燒達(dá)41攝氏度，小雙體溫正常。大雙送兒科后半小時(shí)體溫即降到38度。第二天體溫正常，雙肺羅音也隨之消失。
為此病人家屬大鬧醫(yī)院，多次帶領(lǐng)數(shù)十人沖擊醫(yī)院辦公樓鬧事，毆打醫(yī)務(wù)人員，并拿刀威脅院領(lǐng)導(dǎo)。在醫(yī)務(wù)人員人身安全受到嚴(yán)重威脅、無(wú)法開展正常工作的情形下，醫(yī)院作出了本例屬于醫(yī)療差錯(cuò)之結(jié)論。并于4月21日院方與龔建國(guó)達(dá)成了如下協(xié)議：(1)醫(yī)院退還楊堅(jiān)在產(chǎn)科的全部住院費(fèi)用16715．55元；(2)大雙、小雙轉(zhuǎn)入新生兒科的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括自購(gòu)的白蛋白費(fèi)用)6800元，由醫(yī)院全額退還；(3)從院長(zhǎng)基金中提取l萬(wàn)元補(bǔ)償給患方；(4)大雙、小雙今后出現(xiàn)病癥，經(jīng)專家確診若屬此次事件造成的后遺癥，醫(yī)院負(fù)責(zé)專家確診費(fèi)、診治費(fèi)和作相應(yīng)的賠償；(5)大雙、小雙不定期免費(fèi)來(lái)醫(yī)院作保健咨詢檢查，醫(yī)院負(fù)責(zé)接待。協(xié)議書雙方簽字后生效。，對(duì)雙方都具有約束力。4月22日，大雙出院診斷為：1．新生兒肺炎；2．新生兒超高熱并顱內(nèi)高壓；3．早產(chǎn)兒生活力低下。
8月28日，經(jīng)專家會(huì)診，核磁共振報(bào)告顯示大雙“髓鞘化過(guò)程較遲緩”。小雙為“腦白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程形成較遲，胼胝體發(fā)育不良”。由于孩子太小，專家們表示不急于下明確診斷。5月5日，由人民醫(yī)院聯(lián)系，大雙、小雙轉(zhuǎn)入武漢兒童醫(yī)院治療至今(1999年6月)。武漢兒童醫(yī)院確診為，腦發(fā)育不良、急性上感、急性支氣管炎、腦性癱瘓。
為防止患兒家屬繼續(xù)鬧事，醫(yī)院還出錢勸其向法院起訴。1998年12月30日；武漢市中級(jí)人民法院公開開庭審理了此案，原告先是向醫(yī)院提出了500萬(wàn)元的賠償要求，在訴訟中又將賠償標(biāo)的增加到 667萬(wàn)元。在審理期間，合議庭委托本法院法醫(yī)室對(duì)嬰兒的病情、傷殘等級(jí)，今后的治療、康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用進(jìn)行鑒定，結(jié)論為大雙屬重度腦癱，小雙屬輕中腦癱，大雙、小雙今后的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用(按武漢地區(qū)男平均壽命70歲、女性73歲計(jì)算)總計(jì)2528560元，小雙是否終生需要護(hù)理，目前不好確定。
1999年6月14日，一審判決書認(rèn)為，湖北省人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理龔琦峰(大雙)、龔琦凌(小雙)兩嬰兒過(guò)程中，工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，二次發(fā)現(xiàn)溫箱斷電，均未采取有效措施，致使兩嬰兒受涼后發(fā)生高熱，腦內(nèi)缺氧窒息，以致留下嚴(yán)懲的腦癱后遺癥。被告的行為給原告及其父母造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神損失。判決：由被告湖北省人民醫(yī)院賠償龔琦峰、龔琦凌醫(yī)療費(fèi)及精神損失費(fèi)等共計(jì)人民幣3833849．55元。
一審判決后，原、被告雙方均不服，于6月17日在同一天向湖北省高級(jí)人民法院提起上訴。
1999年8月8日，湖北省高級(jí)人民法院開庭審理，于2000年5月22日作出終審判決，針對(duì)上訴人湖北省人民醫(yī)院提出的上訴理由，對(duì)本案的審判程序及事實(shí)作了如下認(rèn)定：
一、對(duì)一審受案程序是否合法的認(rèn)定：本院認(rèn)為，最高人民法院(行)函[1989]63號(hào)復(fù)函的規(guī)定向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定不是當(dāng)事人提起民事訴訟的必經(jīng)程序。上訴人雙胞胎嬰兒以在上訴人省人民醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中身體受到損害為由向人民法院提起民事訴訟，請(qǐng)求判令省人民醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失，符合人民法院受理案件的條件。一審法院受理該案符合法律規(guī)定：
二、對(duì)上訴人省人民醫(yī)院溫箱斷電與上訴人雙胞胎嬰兒腦性癱瘓有無(wú)因果關(guān)系的認(rèn)定：本院認(rèn)為，醫(yī)院給予雙胞胎嬰兒作的阿氏評(píng)分10分，說(shuō)明雙胞胎嬰兒出生時(shí)的心率、呼吸、肌張力、反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征是正常的。省人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施護(hù)理中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫箱斷電，致使大雙受涼、窒息、高燒，小雙亦受涼、窒息，均被送新生兒科搶救。該雙胞胎嬰兒出現(xiàn)腦癱癥狀后，省人民醫(yī)院組織本院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的專家進(jìn)行討論，認(rèn)為此病案屬于醫(yī)療差錯(cuò)。在此基礎(chǔ)上，雙方于1998年4月21日達(dá)成書面協(xié)議，確認(rèn)本例為醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)院愿意承擔(dān)賠償責(zé)任。二審期間，本院先后咨詢了國(guó)內(nèi)有關(guān)小兒腦癱方面專家、教授，均認(rèn)為從雙胞胎嬰兒的病案資料看，不能排除溫箱斷電是否與雙胞胎嬰兒患腦癱有關(guān)聯(lián)的后天因素。而要準(zhǔn)確地鑒定單個(gè)病案的致病原因，目前的科學(xué)技術(shù)水平還不能達(dá)到。因此，省人民醫(yī)院在沒有證據(jù)證實(shí)該雙胞胎嬰兒的腦性癱瘓屬先天性因素造成的情況下，根據(jù)我國(guó)民法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，省人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)自己的醫(yī)療差錯(cuò)所造成的損害后果承擔(dān)民事責(zé)任。
三、對(duì)一審法院認(rèn)定的賠償范圍及數(shù)額是否符合法律規(guī)定的認(rèn)定：本院認(rèn)為，根據(jù)最高人民法院1992年3月24日《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》關(guān)于應(yīng)當(dāng)依照民法通則、醫(yī)療事故處理辦法，參照地方實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)具體情況，依照《民法通則》第119條“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)用”的規(guī)定，人身?yè)p害賠償應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際損失確定，參照《湖北省道路交通事故處理辦法》中有關(guān)賠償額度及賠償年限的規(guī)定處理。本院依據(jù)上述法律規(guī)定，對(duì)一審判決確定的賠償范圍及數(shù)額進(jìn)行了核實(shí)，后續(xù)康復(fù)治療費(fèi)(從1999年、4月起計(jì))一審鑒定結(jié)論為2528560元，其中對(duì)雙胞胎嬰兒8—18歲的康復(fù)治療費(fèi)用16~30x66~2式計(jì)算為792000元有誤，應(yīng)為633600元，故雙胞胎的后續(xù)康復(fù)治療費(fèi)為2370160元(大雙、小雙各1185080元)。省人民醫(yī)院已支付兩嬰兒自1998年5月至1999年3月底在武漢市兒童醫(yī)院治療費(fèi) 109549．55元、傷殘補(bǔ)助費(fèi)各為58400元(依據(jù)1998年湖北省道路交通事故處理辦法，每人每天8元補(bǔ)助20年)；康復(fù)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)各為47450元(根據(jù)法醫(yī)鑒定雙胞胎嬰兒需住院10年，依據(jù)1998年湖北道路交通事故處理辦法，每人每天補(bǔ)助13、元)。對(duì)于護(hù)理費(fèi)用，一審法院參照武漢地區(qū)人均壽命男為70歲、女為73歲確定護(hù)理年限無(wú)法律依據(jù)，可參照1991年9月22日國(guó)務(wù)院《道路交通事故處理辦法》對(duì)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的補(bǔ)償期限，即對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力的人撫養(yǎng)年限為 20年的有關(guān)規(guī)定，變更大雙護(hù)理費(fèi)按20年計(jì)，每天8元，計(jì)58400元、小雙護(hù)理費(fèi)20年每天5元計(jì)36500元；對(duì)誤工費(fèi)的認(rèn)定，由于雙胞胎嬰兒屬無(wú)民事行為能力人，不存在誤工，一審判決支付其父母因護(hù)理產(chǎn)生的誤工損失與護(hù)理費(fèi)用重復(fù)計(jì)算，應(yīng)予扣減；對(duì)于住宿費(fèi)、交通費(fèi)，一審法院判令省人民醫(yī)院支付雙胞胎嬰兒到北京、佳木斯作定期檢查費(fèi)用的法律依據(jù)不足，可按湖北省武漢市內(nèi)交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予雙胞胎嬰兒各補(bǔ)償1萬(wàn)元。對(duì)于精神損失費(fèi)，一審法院判決醫(yī)院支付兩嬰兒各20萬(wàn)元過(guò)高，改判補(bǔ)償精神損失費(fèi)每人5萬(wàn)元。
綜上所述，本院認(rèn)為：公民生命健康權(quán)受法律保護(hù)。醫(yī)療部門在為患者治療疾病的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)履行社會(huì)義務(wù)和承擔(dān)法律責(zé)任。根據(jù)《民法通則》第98條的規(guī)定，上訴人雙胞胎嬰兒對(duì)自己的生命安全和身體的生理機(jī)能及心理狀態(tài)的健康依法享有保護(hù)權(quán)、上訴人省人民醫(yī)院的醫(yī)療差錯(cuò)行為構(gòu)成了本案的醫(yī)療人身?yè)p害賠償糾紛。 L省人民醫(yī)院與雙胞胎嬰兒的法定代理人在省人民醫(yī)院護(hù)理雙胞胎嬰兒的醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生后，達(dá)成了書面協(xié)議。2．一審法院根據(jù)有效協(xié)議確定的賠償原則，測(cè)算出具體賠償數(shù)額并無(wú)不當(dāng)。3．上訴省人民醫(yī)院在訴訟過(guò)程中，認(rèn)為雙胞胎嬰兒的腦癱不是其溫箱斷電造成，而是由于雙胞胎自身的先天性原因造成的，并申請(qǐng)對(duì)病因進(jìn)行鑒定。此主張既是對(duì)省人民醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論的否認(rèn)，亦是對(duì)雙方原已達(dá)成并已實(shí)際履行的有效協(xié)議的反悔。此行違反了誠(chéng)實(shí)信用原則，本院不予支持。依據(jù)《民事訴訟法》第64條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)�！鄙显V人省人民醫(yī)院在一、二審訴訟過(guò)程中，沒有舉出能夠證明雙胞胎嬰兒的腦癱是由先天因素造成的確鑿證據(jù)，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。上訴人省人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)是客觀存在的，且不能排除其過(guò)錯(cuò)行為與雙胞胎嬰兒腦癱之間產(chǎn)生的因果關(guān)系，上訴人省人民醫(yī)院的主張沒有事實(shí)及法律依據(jù)，本院不予支持。4．一審法院確定賠償數(shù)額中的計(jì)算有誤部分，本院予以糾正。上訴人雙胞胎嬰兒上訴稱一審判決支付的賠償數(shù)額過(guò)低的上訴理由不能成立，其請(qǐng)求不予支持。上訴人省人民醫(yī)院上訴稱一審判決賠償數(shù)額過(guò)高理由成立，應(yīng)予支持。但上訴稱判決結(jié)果會(huì)對(duì)社會(huì)造成危害的主張沒有事實(shí)及法律依據(jù)。據(jù)此，經(jīng)本院審判委員會(huì)討論決定，依照《民事訴訟法》第153條第l款第 (三)項(xiàng)之規(guī)定判決如下：變更湖北省武漢市中級(jí)人民法院[1998]武民初字第372號(hào)民事判決為：湖北人民醫(yī)院于本判決生效后15日內(nèi)支付大雙龔琦峰后續(xù)治療康復(fù)費(fèi)(1999年4月之后)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及精神損失費(fèi)計(jì)人民幣1464104．78元；支付小雙龔琦凌后續(xù)治療康復(fù)費(fèi)(1999年4月之后)護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及精神損失費(fèi)計(jì)人民幣1442204．78元(上述款項(xiàng)已先予執(zhí)行的30萬(wàn)元在 1999年4月以前在市兒童醫(yī)院的住院費(fèi)用109549．55元亦應(yīng)沖減)，以上共計(jì)賠償2906309．56元。
一審案件受理費(fèi)按一審判決執(zhí)行，二審案件受理費(fèi)28510元，由原告被告各承擔(dān)14255元。
二審判決下達(dá)后，全國(guó)醫(yī)務(wù)界為之震驚!據(jù)悉，湖北省人民醫(yī)院已向最高人民法院提出了申訴，無(wú)論是否改判均不影響該案對(duì)醫(yī)患糾紛處理的重大沖擊。
該案之所以能引起震動(dòng)，一是一二審的判決賠償金額創(chuàng)下了國(guó)內(nèi)醫(yī)患糾紛案賠償金額的最高紀(jì)錄。300萬(wàn)元對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是一個(gè)什么概念呢?除沿海發(fā)達(dá)地區(qū)外，全國(guó)90％的中小城市的醫(yī)院凈資產(chǎn)均未達(dá)到這一金額，這一判決如放在這些醫(yī)院，無(wú)異于滅頂之災(zāi)。
二是該案作為省高級(jí)人民法院的終審判決，首次在醫(yī)患糾紛中引入舉證責(zé)任倒置，只要醫(yī)方不能排除自己的過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間存在因果關(guān)系，那醫(yī)方就要對(duì)患者的不良后果承擔(dān)直到精神損害賠償?shù)娜�部�?zé)任。
二、正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患糾紛處理中的舉證倒置
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，對(duì)醫(yī)患糾紛處理中舉證責(zé)任的專門規(guī)定就只有一句話：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！比欢�，這句話構(gòu)成了醫(yī)患糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因?yàn)榕e證責(zé)任制度不僅是證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內(nèi)容之一。如果不能科學(xué)地理解與適用，勢(shì)必影響到醫(yī)患糾紛的正確處理。
很顯然，最高法院的規(guī)定采用了舉證責(zé)任倒置的原則。本來(lái)一般侵權(quán)之訴，應(yīng)由原告舉證來(lái)證明被告在何時(shí)、何地、以何種方式造成對(duì)原告的什么損害。在醫(yī)患糾紛中，本來(lái)也是由患者來(lái)舉證說(shuō)明醫(yī)方在何時(shí)、何地、以何種方式對(duì)原告的生命健康權(quán)造成了什么程度的損害。最高法院的新規(guī)定是由醫(yī)方來(lái)對(duì)醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)和與損害結(jié)果之間無(wú)因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。對(duì)這一規(guī)定，就有適用范圍、證明內(nèi)容兩個(gè)問題需要進(jìn)一步的研究，以正確理解與適用。
(一)適用范圍
認(rèn)真研究最高法院的這一規(guī)定，我們發(fā)現(xiàn)該規(guī)定在適用范圍方面有兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)明確，避免歧義。
第一、舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。
根據(jù)對(duì)醫(yī)患糾紛訴訟案件的分類，醫(yī)患糾紛訴訟案件可以依法律責(zé)任的性質(zhì)分為醫(yī)患合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。
因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，是指患者認(rèn)為醫(yī)方對(duì)其的診療護(hù)理行為侵害了他的合法權(quán)益而提起的訴訟。該規(guī)定將舉證責(zé)任倒置僅限于這一類訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)患合同違約的訴訟均仍適用“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任原則。
第二、舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)是否存在的范圍
即使是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，也非所有的舉證責(zé)任都倒置給了被告——醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說(shuō)明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，解決醫(yī)患之間爭(zhēng)議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問題。
對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問題，仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則。例如，患者向人民法院起訴，首先需要初步說(shuō)明有證據(jù)證明自己是適格的原告即利害關(guān)系人，例如舉證證明自己或者被代理人是患者方即享受了被告提供的醫(yī)療服務(wù)的人，初步滿足民事訴訟法第108條規(guī)定的條件。否則，起訴將不被受理。
其次，進(jìn)入訴訟階段后，原告對(duì)自己的主張仍負(fù)責(zé)舉證責(zé)任。例如，原告需舉證證明自己是適格的原告，證明自己或被繼承人受到損害的事實(shí)，證明自己的訴訟請(qǐng)求有法律和事實(shí)的依據(jù)等等。
(二)所要證明的內(nèi)容。
最高法院的新規(guī)定對(duì)目前出現(xiàn)的濫用舉證倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定的范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。當(dāng)事人舉證的目的，也就是他舉出證據(jù)是想說(shuō)明什么。從患者方來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，希望人民法院予以支持。從醫(yī)方來(lái)說(shuō)，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)等。
我們把醫(yī)患糾紛中的因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟所需要通過(guò)舉證來(lái)說(shuō)明的主要問題及其舉證列表示意如下：
爭(zhēng)議問題 舉證責(zé)任分配 適用原則
當(dāng)事人身份 各自自行舉證 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
存在醫(yī)療行為 原告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
不存在醫(yī)療行為 被告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
醫(yī)療行為與后果關(guān)系 被告 舉證責(zé)任倒置
損害結(jié)果存在 原告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
損害結(jié)果不存在 被告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
損害結(jié)果的程度 原告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò) 被告 舉證責(zé)任倒置
患者存在過(guò)錯(cuò) 被告 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證
如上表所示，由于最高人民法院的新規(guī)定，醫(yī)患之間的舉證責(zé)任分配是醫(yī)重患輕，但并未全部免除患者方的舉證責(zé)任�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行后，《條例》的具體規(guī)定的效力將高于最高人民法院的司法解釋。《條例》所規(guī)定的處理程序，各級(jí)人民法院必須遵照?qǐng)?zhí)行。為此，最高法院規(guī)定的舉證責(zé)任倒置產(chǎn)生的醫(yī)方的舉證，將可以通過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來(lái)解決。
為了解決目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)存在的缺陷，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織的設(shè)立，職權(quán)，鑒定程序均作出了較大的調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)患糾紛公正處理的實(shí)際需要。對(duì)此問題，在后面的章節(jié)里將展開論述。
三、舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移
由于醫(yī)患糾紛往往是圍繞著一些專業(yè)性很強(qiáng)的問題展開。雖然，最高法院規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)舉證說(shuō)明其中最核心的問題，但訴訟活動(dòng)的參加人仍然可能聽不懂，或者是一知半解、似懂非懂。僅以作者為例，雖然參加了三位數(shù)的醫(yī)患糾紛處理活動(dòng)，但至今對(duì)醫(yī)學(xué)仍是一知半解。在參加這些活動(dòng)當(dāng)中，也曾多次向一些專家請(qǐng)教，但仍是似懂非懂。讓內(nèi)科專家來(lái)講外科的專業(yè)知識(shí)往往也是隔靴搔癢。有的法官、代理人雖然過(guò)去曾從事過(guò)醫(yī)務(wù)工作，但也未見有多內(nèi)行。有的學(xué)者提出：“不懂醫(yī)的人，不要辦醫(yī)患糾紛案件，”遭到了非議，因?yàn)閷W(xué)無(wú)止境，誰(shuí)能是全才呢?審判實(shí)踐中，所謂專業(yè)性強(qiáng)的案件仍然可以正常審判，其原因不在于法官或代理人是該專業(yè)的專家，而是法律規(guī)定了一個(gè)重要的舉證責(zé)任原則，那就是訴訟參加人不懂，沒有關(guān)系，請(qǐng)專家來(lái)鑒定，作出說(shuō)明和結(jié)論，這就包括專家的鑒定結(jié)論和專家說(shuō)明意見。
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第72條規(guī)定：“人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。”
依照原《醫(yī)療事故處理辦法》和新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)患糾紛處理中涉及的醫(yī)學(xué)專門性問題，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是法定鑒定，對(duì)此不應(yīng)有爭(zhēng)議。
鑒定結(jié)論雖然是訴訟證據(jù)的一種，但它具有較高韻效力，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《若干規(guī)定》)對(duì)此作了肯定，而且該規(guī)定第61條新增了專家證人的相關(guān)規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)由一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專業(yè)性問題進(jìn)行說(shuō)明。人民法院準(zhǔn)許其申請(qǐng)的，有關(guān)費(fèi)用由提出申請(qǐng)的當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。
審判人員和當(dāng)事人可以對(duì)出庭的具有專門知識(shí)的人員進(jìn)行詢問。
經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以由當(dāng)事人各自申請(qǐng)的具有專門知識(shí)的人員就有關(guān)案件中的問題進(jìn)行對(duì)質(zhì)。
具有專門知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問�！�
最高法院的這一引用國(guó)外通用的“專家說(shuō)明”制度，使我國(guó)民事訴訟證據(jù)增添了新的活力，更使像醫(yī)患糾紛這樣的專門性較強(qiáng)的案件的審理增加了科學(xué)性，專家說(shuō)明制度彌補(bǔ)了鑒定結(jié)論較為呆板的缺陷，使醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)制度的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移制度更為完善。
“專家說(shuō)明”不是案件的當(dāng)事人，只是受當(dāng)事人之托，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許參加到訴訟中，其任務(wù)就是“就案件的專門性問題進(jìn)行說(shuō)明”。因此，“專家”不是一般意義上的證人，一般意義上的證人只是反映與案件有關(guān)的事實(shí)，而不能去說(shuō)明某些專門性的問題。同時(shí)，證人在法庭上沒有詢問權(quán)。而“專家說(shuō)明”的效力從分類上既不是證人證言，也不是鑒定結(jié)論；隨著這一制度的不斷探索與實(shí)踐，將會(huì)有其應(yīng)有的定性。
“專家說(shuō)明”，其本質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于一種專家的顧問意見，形式上表現(xiàn)為當(dāng)事舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，是當(dāng)事人對(duì)自己不懂的專門性問題，經(jīng)人民法院批準(zhǔn)，將證明的責(zé)任委托給專家。這種做法，在專利、著作權(quán)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)的案件審理中有成功的嘗試，通過(guò)專家說(shuō)明，法官判案心中有底。該制度一旦在醫(yī)患糾紛處理中使用，庭審活動(dòng)將更精彩、更有效果。對(duì)于現(xiàn)有的證人證言和鑒定結(jié)論將是有力的補(bǔ)充，使合議庭成員和訴訟當(dāng)事人對(duì)爭(zhēng)議的專門性問題一目了然，不再會(huì)有不懂裝懂的感覺。
“專家說(shuō)明”制度使舉證責(zé)任的分配更切實(shí)可行，不僅患者方不再會(huì)因不懂醫(yī)學(xué)而擔(dān)憂；醫(yī)方也避免過(guò)去在庭審中解釋有關(guān)專門性的醫(yī)學(xué)問題因是“當(dāng)事人陳述”難以令對(duì)方信服，不說(shuō)不行、說(shuō)也不行的尷尬場(chǎng)面。審判人員因此增加了信心。而出庭“說(shuō)明”的具有專門知識(shí)的人員由于要接受詢問和對(duì)質(zhì)，其對(duì)專門性的問題的說(shuō)明應(yīng)當(dāng)更尊重科學(xué)，比一般意義的證人證言更具公正性。無(wú)論是擔(dān)任患者方，還是醫(yī)方代理人，認(rèn)真研究和恰當(dāng)運(yùn)用“專家說(shuō)明”制度，將極大地減輕工作壓力，提高工作效率。

第三節(jié) 醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)效力

民事訴訟法及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，不僅對(duì)當(dāng)事人的舉證責(zé)任分配作出了明確的規(guī)定，而且對(duì)涉及到證據(jù)效力的有關(guān)情形作出了嚴(yán)格的規(guī)定，要求“審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)證據(jù)有無(wú)證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷，并公開判斷的理由和結(jié)果。”(《若干規(guī)定》第64條)
根據(jù)法律規(guī)定和司法實(shí)踐，無(wú)論是舉證質(zhì)證還是法官審核證據(jù)，都是為了解決以下兩個(gè)問題：
第一、證據(jù)有無(wú)證明力；
第二、證據(jù)的證明力大小。
通過(guò)解決上述兩個(gè)問題，人民法院才能夠以證據(jù)能夠證明的案件事實(shí)為依據(jù)依法作出裁判。
一、證據(jù)有無(wú)證明力的問題
在醫(yī)患糾紛處理的實(shí)務(wù)中，常會(huì)發(fā)生當(dāng)事人辛辛苦苦舉出了證據(jù)，由于某種原因使舉出的證據(jù)無(wú)證明力而不被法官采信的情況。這里除去法官的職業(yè)道德和水平因素不予妄加評(píng)說(shuō)，僅就能導(dǎo)致證據(jù)無(wú)證明力的情況進(jìn)行分析。
(一)不符合證據(jù)要件導(dǎo)致證據(jù)無(wú)證明力
《民事訴訟法》第63條對(duì)證據(jù)的種類作出了規(guī)定，這也是對(duì)證據(jù)的形式要件作出的總的規(guī)定。當(dāng)事人向人民法院舉證必須符合這一規(guī)定，是規(guī)定的七種證據(jù)形式之一，才能作為證據(jù)使用。該法條規(guī)定，證據(jù)必須查證屬實(shí)才能作為認(rèn)定的事實(shí)的依據(jù)，是實(shí)質(zhì)要件與形式要件相結(jié)合，從而作為衡量證據(jù)有無(wú)證明力的基本條件。
例如，刑事訴訟法中，有一種證據(jù)為“偵查實(shí)驗(yàn)”，而這種刑事訴訟的證據(jù)在民事訴訟中就不能使用，因?yàn)閭刹閷?shí)驗(yàn)不符合民事訴訟七種證據(jù)形式之一。由于醫(yī)療事故罪的設(shè)立，公安機(jī)關(guān)的介入，使偵查實(shí)驗(yàn)可能進(jìn)行，一旦有了偵查實(shí)驗(yàn)，而犯罪又不構(gòu)成，轉(zhuǎn)為民事訴訟時(shí)，該偵查實(shí)驗(yàn)便不能再作為民事訴訟的證據(jù)作用。
又如，當(dāng)事人的舉證不符合證據(jù)的形式要件，如提取的公文未有發(fā)文單位的公章；有的證據(jù)本是復(fù)印件，質(zhì)證中無(wú)法證明與原件無(wú)異；還有的證據(jù)取自境外，無(wú)相關(guān)證明。這些證明材料均因不符合形式要件而無(wú)證明力，不應(yīng)被采信。
再如，有的證據(jù)系開庭后補(bǔ)交，法官亦未將其質(zhì)證，依法也不得采信。目前基層法院中，這種情況較為普遍，尤其是法官開庭后依職權(quán)調(diào)取的證據(jù)更不注意重新質(zhì)證，導(dǎo)致二審時(shí)，以此違法而發(fā)回重審。這種情況即未依法查證屬實(shí)，故無(wú)證明力，不管是當(dāng)事人的補(bǔ)證還是法官調(diào)取的證據(jù)。
(二)超過(guò)舉證期限而無(wú)證明力
最高人民法院的若干規(guī)定設(shè)立了舉證期限制度，如超過(guò)舉證期限則可能導(dǎo)致證據(jù)無(wú)證明力。
1．舉證期限的設(shè)立
舉證期限的設(shè)立，一般有兩種形式，一是當(dāng)事人協(xié)商一致，并經(jīng)人民法院認(rèn)可；二是由人民法院指定舉證期限。前者一般存在于訴訟之中，當(dāng)事人經(jīng)證據(jù)交換后，提出補(bǔ)充的情況下，約定一個(gè)期限并經(jīng)人民法院許可。
實(shí)踐中常見的是人民法院指定舉證期限，通行做法是在送達(dá)案件受理通知書和應(yīng)訴通知書的同時(shí)，送達(dá)舉證通知書，告知當(dāng)事人舉證責(zé)任的分配原則與要求，可以向人民法院申請(qǐng)調(diào)查取證的情形、人民法院根據(jù)案件情況指定的舉證期限以及逾期提供證據(jù)的法律后果。
當(dāng)事人約定或法院指定的舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料確有困難的，應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)向人民法院申請(qǐng)延期舉證，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以適當(dāng)延長(zhǎng)舉證期限。當(dāng)事人在延長(zhǎng)的舉證期限內(nèi)提交證據(jù)仍有困難的，可以再次提出延期申請(qǐng)，是否準(zhǔn)許由人民法院決定。對(duì)延長(zhǎng)期限作出限制，主要是考慮審理期限問題。
在訴訟過(guò)程中，常出現(xiàn)變更訴訟請(qǐng)求的情況，為保證當(dāng)事人的合法權(quán)益，人民法院應(yīng)當(dāng)重新指定舉證期限，而不受原定舉證期限的限制。此外，新規(guī)定對(duì)二審、再審的舉證期限均作了明確的規(guī)定。
凡由人民法院指定舉證期限的，指定的期限不得少于30日，自當(dāng)事人收到案件受理通知書和應(yīng)訴通知書的次日起計(jì)算。這一時(shí)限規(guī)定使目前人民法院的通行做法有重大改變。在實(shí)踐中，一般情況下，人民法院按《民事訴訟法》第113條的規(guī)定給予被告15天的答辯期，被告在答辯期不提出答辯狀的，不影響人民法院審理，這就意味著答辯期滿便可開庭審理。新的規(guī)定給予指定當(dāng)事人舉證期限是 30日，這就意味著除非當(dāng)事人協(xié)商一致約定的舉證期限少于30日，否則30日內(nèi)一般不能開庭審理。即使開庭，也因當(dāng)事人的舉證不全或有意保留導(dǎo)致將再次開庭，而使該次庭審失去法律意義。因此，各地法院在組織法官們學(xué)習(xí)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》時(shí)，都加以強(qiáng)調(diào)，應(yīng)避免不必要的重復(fù)開庭。
2．舉證期限的法律后果
任何法律制度的設(shè)立，均有其法律意義，當(dāng)事人一旦違反，便將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。當(dāng)事人違反舉證期限制度，期限內(nèi)未提交相關(guān)的證據(jù)材料，其法律后果將是舉證不能。
《若干規(guī)定》第34條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)向人民法院提交證據(jù)材料，當(dāng)事人在舉證期限內(nèi)不提交的，視為放棄舉證權(quán)利�！�
“對(duì)于當(dāng)事人逾期提交的證據(jù)材料，人民法院審理時(shí)不組織質(zhì)證。但對(duì)方當(dāng)事人同意質(zhì)證的除外�！�
毫無(wú)疑問，舉證不能就可能導(dǎo)致敗訴，而在過(guò)去的實(shí)踐中存在一種做法，就是一審保留證據(jù)到二審再發(fā)難。這種情況的產(chǎn)生除了確實(shí)是在一審未發(fā)現(xiàn)有利證據(jù)而事后又發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)的情況外，主要是有的當(dāng)事人和代理人，出于法院目前的承辦法官一般與原告有較密切的關(guān)系，往往已先人為主，尤其是在有的法院為解決財(cái)力困難，主動(dòng)拓展案源的情況下，被告則視主審法官為原告的代理人，故有意保留有力證據(jù)引而不發(fā)，到二審再提出，出奇制勝。如二審能公正審理，一般會(huì)改判或發(fā)回重審。
為解決這一難題，最高人民法院一方面采取措施規(guī)范法官行為，采取立案與審案分離的做法，有了一定效果，但各地在創(chuàng)收效果好的、爭(zhēng)議標(biāo)的金額較大的經(jīng)濟(jì)糾紛案件多半還是開小灶。另一方面，在關(guān)于《若干規(guī)定》的第46條對(duì)此作出了規(guī)定：“由于當(dāng)事人的原因未能在舉證期限內(nèi)舉證，致使案件在二審或者再審期間因提出新的證據(jù)被人民法院發(fā)回重審或者改判的，原審裁判不屬于錯(cuò)誤裁判案件。一方當(dāng)事人請(qǐng)求提出新的證據(jù)的另一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)由此增加的差旅費(fèi)、誤工、證人出庭作證、訴訟等合理費(fèi)用以及由此擴(kuò)大的直接損失，人民法院應(yīng)予支持�！�
(三)未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)無(wú)證明力
《民事訴訟法》第63條已作規(guī)定，證據(jù)必須經(jīng)查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。查證屬實(shí)的一個(gè)非常重要的方法，就是庭審質(zhì)證。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定指出：“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)�！�
根據(jù)這一規(guī)定，凡未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)均無(wú)證明力。只有兩種特殊情況下，證明可不經(jīng)質(zhì)證而作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。
第一、當(dāng)事人在證據(jù)交換過(guò)程中認(rèn)可并記錄在卷的證據(jù)，經(jīng)審判人員在庭審中說(shuō)明后，可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。
第二、涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私或者法律規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)保密的證據(jù)，不得在開庭時(shí)公開質(zhì)證。按這一規(guī)定，既然不是開庭時(shí)公開質(zhì)證，秘密質(zhì)證已不是法律意義上的質(zhì)證，僅是醫(yī)患雙方當(dāng)事人認(rèn)可，與第一條并無(wú)大的區(qū)別。
開庭時(shí)質(zhì)證，一般應(yīng)出示原件；證人證言的證人一般應(yīng)出庭作證并接受質(zhì)詢；鑒定結(jié)論的鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢；經(jīng)法庭許可，當(dāng)事人可以向證人、鑒定人、勘驗(yàn)人發(fā)問。
(四)法定無(wú)證明力的證據(jù)
由于證據(jù)的本身來(lái)源不合法，依據(jù)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)無(wú)證明力。這種情況主要有以下三種：
1．在訴訟中，當(dāng)事人為達(dá)成調(diào)解協(xié)議或者和解的目的作出妥協(xié)所涉及的對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)可，不得在其后的訴訟中作為對(duì)其不利的證據(jù)。這一類情況，雖然也是當(dāng)事人的意思表示，但當(dāng)事人意思表示追求的目的是調(diào)解，而非事實(shí)本身。這種對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)可，是一種有保留的訴訟行為，或可以稱附條件的民事法律行為，如未達(dá)成調(diào)解，其對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)可亦無(wú)效力，另一方以此作為不利于對(duì)方的依據(jù)應(yīng)當(dāng)無(wú)效。在這個(gè)問題上，存在爭(zhēng)議的便是醫(yī)患間在訴前協(xié)商時(shí)，一方當(dāng)事人為促成和解作出的對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定是否有效，通過(guò)《若干規(guī)定》的施行也得到解決。
2．侵害他人合法權(quán)益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)依據(jù)。本條規(guī)定主要是限制以非法手段去獲取證據(jù)，具有十分重要的實(shí)際意義。在醫(yī)患糾紛處理實(shí)務(wù)中，這種以非法手段獲得證明材料的情況時(shí)有發(fā)生，如果不考慮證據(jù)來(lái)源是否合法，僅以證據(jù)來(lái)認(rèn)定案件事實(shí)，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)所判案件事實(shí)不清或裁判嚴(yán)重違背事實(shí)。
3．孤證一般無(wú)證明力是證據(jù)采信的一般原則，除非有相應(yīng)的證據(jù)作為佐證。尤其下列五種來(lái)源存在問題的證據(jù)是不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)：
(1)未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當(dāng)?shù)淖C言；
(2)與一方當(dāng)事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言；
(3)存有疑點(diǎn)的視聽資料；
(4)無(wú)法與原件、原物核對(duì)的復(fù)印件、復(fù)制品；
(5)無(wú)正當(dāng)理由未出庭作證的證人證言。
實(shí)踐中有爭(zhēng)論的是秘密錄制的錄音、錄像帶是否有證明力。公民或單位的合法權(quán)益應(yīng)受到法律保護(hù)，當(dāng)事人是否能采取未經(jīng)對(duì)方許可，便秘密錄制的手段。從我國(guó)人權(quán)需要加大保護(hù)力度的大環(huán)境考慮，我認(rèn)為秘密錄制在無(wú)法定部門批準(zhǔn)或履行法定職責(zé)的情況下，應(yīng)屬非法手段，其視聽資料應(yīng)當(dāng)沒有證明力。否則，社會(huì)將人人自危，毫無(wú)隱私可言。遺憾的是最高法院的規(guī)定對(duì)此沒有認(rèn)真加以規(guī)范，導(dǎo)致人們誤認(rèn)為私自錄音錄像合法，甚至有的報(bào)紙宣稱“捉奸”有了新辦法，一時(shí)微型錄音機(jī)，針孔攝像機(jī)暢銷，我想這種狀況不會(huì)持久。
二、證據(jù)的證明力大小的問題
如果當(dāng)事人所舉證據(jù)符合法律規(guī)定的形式要件和實(shí)質(zhì)要件，其來(lái)源合法，應(yīng)當(dāng)是有證明力的證據(jù)。然而，事物總是有先有后，有大有小，相比較而存在的。醫(yī)患糾紛處理中的證據(jù)也是有證明力大小之分的。而證據(jù)的采信也是依據(jù)證明力的大小來(lái)決定采信程度的。，為解決采信的次序問題，最高人民法院的《若干規(guī)定》第77條、78條對(duì)此作了相應(yīng)的規(guī)定，具有較強(qiáng)的可操作性。
(一)數(shù)個(gè)證據(jù)對(duì)同一事實(shí)的證明力的認(rèn)定原則
對(duì)同一案件事實(shí)，往往會(huì)有多個(gè)證據(jù)作出不同的證明，如無(wú)認(rèn)定原則，便無(wú)法取舍，去偽存真，對(duì)醫(yī)患糾紛的事實(shí)作出認(rèn)定。
1.國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制的公文書證的證明力一般大于其他書證。這是由書證的制作人的社會(huì)地位的不同所造成的難以否定的客觀差別，也是對(duì)相關(guān)機(jī)關(guān)依據(jù)履行職務(wù)行為結(jié)果的肯定乙例如，作者曾代理這樣一起案件，患者困患急性心肌炎經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其親友為此大鬧醫(yī)院，造成極大的社會(huì)影響，為平息矛盾，當(dāng)?shù)厥形�政法委員會(huì)牽頭，醫(yī)患雙方的主管單位派員組成聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查，查明患者入院前三天身體多處不適，在個(gè)體診所當(dāng)感冒治了三天，病情加劇才人院。人院時(shí)是自述腹痛，接診醫(yī)師遂將其送人內(nèi)科，對(duì)腹痛進(jìn)行排查，終因人院時(shí)間太晚，未及檢查完畢便休克至死亡。經(jīng)尸檢才發(fā)現(xiàn)心肌炎是真正死因。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)認(rèn)定不屬誤診，不構(gòu)成醫(yī)療事故�；颊叻揭�求市衛(wèi)生局調(diào)查處理，衛(wèi)生局復(fù)函認(rèn)為案件已經(jīng)市委政法委組織的聯(lián)合調(diào)查形成結(jié)論意見，無(wú)需調(diào)查，醫(yī)院的工作無(wú)失誤，且與患者死亡無(wú)因果關(guān)系，不存在經(jīng)濟(jì)賠償和處理責(zé)任人的問題�；颊叻讲环�，提起行政訴訟，狀告市衛(wèi)生局不作為。一、二審法院均駁回原告的訴訟請(qǐng)求，認(rèn)為市衛(wèi)生局依據(jù)市委政法委組織的聯(lián)合調(diào)查報(bào)告所作出的決定，并無(wú)不當(dāng)。這期間，原告方亦提供了一些證據(jù)，如檢驗(yàn)單、病歷等書證，企圖證明院方誤診和搶救不力，但其證明力遠(yuǎn)小于調(diào)查組搜集了兩方的書證及其他證據(jù)作出的結(jié)論，而未被采信。
2．物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過(guò)公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言。例如，某市醫(yī)院急救中心夜晚接到求助電話，便派出救護(hù)車和醫(yī)護(hù)人員前往呼救地點(diǎn)，然而患者遭電擊已經(jīng)死亡，但患者親屬仍要求送往醫(yī)院救治。結(jié)果患者雖被送至醫(yī)院仍然無(wú)效。此時(shí)，患者一親屬在當(dāng)?shù)厝耸虏块T工作，發(fā)現(xiàn)救護(hù)車的隨車醫(yī)師是一年前離開醫(yī)院，辭職就讀某醫(yī)科大學(xué)的研究生晏某，認(rèn)為晏某既已辭職，便無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，而隨車救治屬違法。于是患者便以急救中心不派醫(yī)師隨救護(hù)車出診，導(dǎo)致患者得不到及時(shí)救治而死亡為由，提起民事訴訟。訴訟中開庭，患者方出示了晏某當(dāng)時(shí)二年前向有關(guān)方面遞交的辭職報(bào)告為據(jù)，以證明其無(wú)執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)方則出示了晏某原來(lái)的大學(xué)畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格的有關(guān)資證和仍存于醫(yī)方的人事檔案，并提交了晏某申請(qǐng)辭職就讀研究生時(shí)與院方訂立的離崗協(xié)議，該協(xié)議經(jīng)當(dāng)?shù)毓�證處公證。協(xié)議約定，在晏某就讀研究生期間，院方僅發(fā)基本工資，晏某寒、暑假期間仍回原科室工作，院方從優(yōu)給予津貼；并在其他待遇如評(píng)定職務(wù)和分房等方面予以從優(yōu)照顧。法院審查雙方．的證據(jù)，認(rèn)為醫(yī)院方提交的檔案和經(jīng)公證的協(xié)議之證明力大于其他書證，晏某具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)院派其隨車出診并無(wú)不當(dāng)，駁回原告之訴。
3．原始證據(jù)的證明力一般大于傳來(lái)證據(jù)。原始證據(jù)，是指未經(jīng)復(fù)制、轉(zhuǎn)述等途徑，而由司法人員直接從原始出處獲得或者由當(dāng)事人提供的第一手證據(jù)材料。原始證據(jù)作為“傳來(lái)證據(jù)”的對(duì)稱，具有比較接近被證明的客觀事實(shí)的特點(diǎn)，可靠性和證明力較強(qiáng)，因而在醫(yī)患糾紛處理中具有重要地位。為此，民事訴訟法和相關(guān)司法解釋規(guī)定，書證應(yīng)提交原件，物證應(yīng)提交原物。只有在提交原件或原物確有困難的情況下，法律才允許提交復(fù)制晶、照片、副本、節(jié)錄本。在實(shí)踐中，要求提交原件、原物，并非將原件、原物入卷，一般采用由法院或?qū)Ψ疆?dāng)事人對(duì)復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本予以確認(rèn)的辦法，認(rèn)定復(fù)制件(品)與原件(物)無(wú)誤，而將其入卷。
傳來(lái)證據(jù)，是指從原始證據(jù)派生出來(lái)的證據(jù)，又稱為傳聞證據(jù)，即屬于第二手或第二手以上的事實(shí)材料。如證人對(duì)他人告知的案件事實(shí)所作的證言、書證的副本和物證的復(fù)制品等。由于傳來(lái)證據(jù)不能直接證實(shí)案件事實(shí)，一般不如原始證據(jù)可靠，其真實(shí)性有待審查，英美法系國(guó)家原則上禁止采用傳來(lái)證據(jù)，大陸法系國(guó)家原則上允許采用傳來(lái)證據(jù)，但嚴(yán)格限制其條件。我國(guó)法律雖不排斥傳來(lái)證據(jù)，但要求盡可能采用原始證據(jù)。在實(shí)踐中，傳來(lái)證據(jù)可以作為發(fā)現(xiàn)和審查原始證據(jù)的手段，在單獨(dú)以原始證據(jù)難以認(rèn)定案件事實(shí)的情況下，人民法院一般需要運(yùn)用大量的傳來(lái)證據(jù)，以判明案件的客觀真相；必要時(shí)，還可以直接作為定案的根據(jù)。例如，在醫(yī)患糾紛處理中，病歷原件遺失，僅有復(fù)印件，如果該復(fù)印件經(jīng)查證屬實(shí)，便可作為定案的依據(jù)。
4．直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)。直接證據(jù)與間接證據(jù)是對(duì)立的統(tǒng)一，一方以另一方的存在而存在，一方以另一方的特征為區(qū)別。我國(guó)法律規(guī)定，直接證據(jù)的證明力大一般大于間接證據(jù)。
直接證據(jù)，是指能夠單獨(dú)說(shuō)明案件主要事實(shí)的證據(jù)。醫(yī)患糾紛的主要事實(shí)是指雙方爭(zhēng)議的法律關(guān)系的事實(shí)，如醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及是否存在過(guò)錯(cuò)。其中最突出的主要事實(shí)是否構(gòu)成醫(yī)療事故；其次是醫(yī)患雙方對(duì)診療過(guò)程的認(rèn)可等，均屬于直接證據(jù)。
在司法實(shí)踐中，運(yùn)用直接證據(jù)證明案件主要事實(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單快捷，但直接證據(jù)本身是否真實(shí)可靠，一般需要其他證據(jù)印證，以避免由于直接證據(jù)存在問題而產(chǎn)生錯(cuò)判。
間接證據(jù)，是指與案件主要事實(shí)有間接聯(lián)系的材料。間接證據(jù)只能佐證與案件有關(guān)的個(gè)別情節(jié)或片段，而不能直接證明案件主要事實(shí)。但把若干間接證據(jù)聯(lián)結(jié)起來(lái)，經(jīng)過(guò)綜合分析與推理對(duì)于查明案件事實(shí)也具有十分重要的意義。運(yùn)用間接證據(jù)證明案件事實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的推理判斷過(guò)程，所采用的間接證據(jù)，必須符合下列特征：
(1)經(jīng)審查真實(shí)可靠；
(2)與案件主要事實(shí)存在客觀聯(lián)系；
(3)與其他間接證據(jù)能形成一個(gè)完整的證明體系；
(4)配合間接證據(jù)所證明的事實(shí)，得出一個(gè)結(jié)論必須是惟一的，不存在重要的疑問。
5．證人提供的對(duì)與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當(dāng)事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。各證人證言證明力亦有區(qū)別。
人民法院對(duì)證人證言的采信原則主要是兩條。
第一、依照證人的身份即與當(dāng)事人的關(guān)系遠(yuǎn)近來(lái)確定其證明力的大小，一般情況下，證人與當(dāng)事人關(guān)系愈近，其有利于當(dāng)事人的證詞的證明力就越小，這是因?yàn)樽C人作證，一般會(huì)傾向與當(dāng)事人有密切關(guān)系的。這是人之常情，不能期望所有的人都大公無(wú)私，甚至大義滅親。就像我所代理的某患者被電致死后，送醫(yī)院搶救而告醫(yī)方搶救不力的糾紛案�；颊咴陉�(yáng)臺(tái)上鐵窗欄上遭電擊達(dá)十多分鐘，親屬挑掉電線才切斷電源，半小時(shí)后送醫(yī)院時(shí)已死亡，但患者仍要求搶救。心電圖檢查自然是平線一條。面對(duì)原始的心電圖的檢測(cè)數(shù)據(jù)，患者親友就是不信，硬是認(rèn)為醫(yī)院搶救不及時(shí)，為此，有十余名親友經(jīng)代理律師作了詢問筆錄，證明患者從窗臺(tái)上的鐵欄經(jīng)斷電掉下來(lái)至醫(yī)院來(lái)?yè)尵戎�后十分鐘，都還有心跳，還會(huì)動(dòng)彈。數(shù)百人以此為由圍攻醫(yī)院，大幅標(biāo)語(yǔ)也刷上了街。此案，患者方敗訴，患者親友的證言與其他證據(jù)的證明力自然不能并論，但分析該案證人證言，雖不排除有的是作假證，但肯定有的親屬是親情所致而產(chǎn)生了誤覺，從而作出了不符合真實(shí)情況的證明。
第二、人民法院認(rèn)定證人證言還有一條原則，就是通過(guò)對(duì)證人的智力狀況、品德、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、法律意識(shí)和專業(yè)技能等方面的情況進(jìn)行綜合分析作出判斷。
證人的智力狀況決定其證言是否會(huì)準(zhǔn)確地觀察和反映與案情有關(guān)的情況。
證人的品德如何，將決定其作偽證假證的可能性，從而決定其證言的可信程度。
證人的知識(shí)高低影響其觀察和分析事物以及語(yǔ)言的科學(xué)性，尤其是語(yǔ)言表達(dá)是否準(zhǔn)確。
證人的生活、工作經(jīng)歷形成的經(jīng)驗(yàn)，特別是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)影響其對(duì)醫(yī)療行為的觀察和分析能力，進(jìn)而影響到證言的描述是否真實(shí)準(zhǔn)確。
證人的法律意識(shí)將決定其是否會(huì)慎重、客觀地作證。一般地說(shuō)，法律意識(shí)強(qiáng)的證人知道作偽證的法律后果，不會(huì)輕易作偽證、假證。
證人的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能使其能對(duì)醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議問題抓住關(guān)鍵，往往一語(yǔ)中的，切中要害。
當(dāng)然，對(duì)證人證言的采信需要綜合分析作出真?zhèn)闻袛嗖⒉樽C屬實(shí)。不能偏聽偏言。無(wú)特殊情況，證人應(yīng)當(dāng)出庭作證，接受當(dāng)事人的質(zhì)詢。證人不得旁聽法庭審理；詢問證人時(shí)，其他證人不得在場(chǎng)。人民法院認(rèn)為有必要的，可以讓證人進(jìn)行對(duì)質(zhì)，以查明事實(shí)真相，澄清分歧。
人民法院審查采信證據(jù)的活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)受到當(dāng)事人和社會(huì)的監(jiān)督，為此，法律規(guī)定除了當(dāng)事人無(wú)爭(zhēng)議的證據(jù)之外，人民法院應(yīng)當(dāng)在裁判文書中闡明證據(jù)是否采納的理由。近幾年來(lái)，隨著審判方式的改革，各級(jí)人民法院的裁判文書更為規(guī)范，其中對(duì)證據(jù)是否采納的理由作出闡述使裁判文書顯得科學(xué)并增強(qiáng)了可讀性。