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（供發(fā)放司法救助金用）

【說(shuō)明】
　　1.本樣式根據(jù)《最高人民法院關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范人民法院國(guó)家司法救助工作的意見(jiàn)》第十四條、第二十條和《人民法院國(guó)家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第二十一條制作，供人民法院發(fā)放國(guó)家司法救助資金用。
　　2.本表中備注欄，可附關(guān)于司法救助承諾等事項(xiàng)。
　　3.本表至少一式兩份，其中至少一份連同救助決定書(shū)一并報(bào)送有關(guān)部門(mén)備案，其余存檔、附卷。