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申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址。如系被害人的法定代理人提出請(qǐng)求的，還應(yīng)寫明申請(qǐng)人與被害人的身份關(guān)系。 
　　因不服　　　　　　人民法院（年號(hào)）刑初字第　　　　號(hào)刑事判決書(shū)，特提請(qǐng)貴院提出抗訴，理由如下：

 
　　　　　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ人民檢察院 
　　　　　　　　                                                申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　                                           年　　月　　日