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　　自訴人：姓名，性別，年齡，民族，籍貫，(文化程度，根據(jù)需要，可列可不列)，職業(yè)或職務(wù)，單位，住址。

　　委托代理人：姓名，性別，年齡，民族，籍貫，(文化程度，根據(jù)案情需要，可列可不列)，職業(yè)或職務(wù)，單位，住址(如果委托代理人是律師，不寫(xiě)律師的基本情況，只寫(xiě)為：“委托代理人，姓名，××律師事務(wù)所律師”)。

　　自訴人：......(這是指有第二、第三自訴人的，接著派列，所列項(xiàng)目同前)。

　　被告人：姓名，性別，年齡，民族，籍貫，(文化程度，根據(jù)案情需要可列可不列)，職業(yè)或職務(wù)，單位，住址。

　　被告人：……(有第二、第三被告人的，接著排列，所列項(xiàng)目同前)。

　　案由和訴訟請(qǐng)求

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　　事實(shí)與理由

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　　證據(jù)和證據(jù)來(lái)源

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　　此致

　　××××人民法院

　　自訴人：_______

　　年 月 日

　　附：

　　1. 本訴狀副本_____份;

　　2. 物證______(名稱)______件;

　　3. 書(shū)證______(名稱)______件。