時(shí) 間 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分
地 點(diǎn)
陳述申辯人 （公民姓名或法人、其他組織名稱） 性別 職務(wù)
工作單位 （當(dāng)事人為公民時(shí)填寫(xiě)） 電話
住所（地址） （公民住所或法人、其他組織地址） 郵編
執(zhí)法人員 記錄人
我們是 （案件承辦機(jī)構(gòu)名稱） 的執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）�，F(xiàn)對(duì)
（案件名稱） 一案聽(tīng)取你（單位）的陳述申辯。
陳述申辯記錄:
陳述申辯人（簽名） 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名） 、 記錄人（簽名）
陳述申辯筆錄共 頁(yè) 第 頁(yè)
續(xù)頁(yè)
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（陳述申辯人如對(duì)筆錄有修改和補(bǔ)充，請(qǐng)其在修改處簽字。記錄結(jié)束緊跟著寫(xiě)“完”，或者請(qǐng)當(dāng)事人填寫(xiě)：以上內(nèi)容看過(guò)，情況屬實(shí)） |
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――――――――――――――――完――――――――――――――――― |
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陳述申辯人（簽名） 年 月 日 執(zhí)法人員（簽名） 、 記錄人（簽名） |
陳述申辯筆錄共 頁(yè) 第 頁(yè)
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