慶陽市新型農村合作醫(yī)療管理辦法
慶陽市新型農村合作醫(yī)療管理辦法
甘肅省慶陽市人民政府
慶陽市新型農村合作醫(yī)療管理辦法
慶陽市新型農村合作醫(yī)療管理辦法
（2016年5月3日慶陽市人民政府三屆第66次常務會議審議通過，慶陽人民政府2016年第4號令發(fā)布）
第一章 總 則
第一條 為了減輕農民醫(yī)療負擔，提高農民抵御重大疾病風險能力，使農民病有所醫(yī)，依據《甘肅省人民政府關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療管理工作的意見》，制定本辦法。
第二條 新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟制度。
第三條 戶籍在本市的農民，以戶為單位參加新農合。
第四條 新農合基金以縣區(qū)為單位進行籌集、管理和使用。
第五條 市衛(wèi)生計生委員會負責全市新農合工作，各縣區(qū)衛(wèi)生計生局負責本縣區(qū)新農合工作。
市、縣（區(qū)）新農合管理機構負責辦理具體業(yè)務。
市、縣（區(qū)）財政、民政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負責新農合相關工作。
第二章 基金統(tǒng)籌
第六條 新農合基金收入包括農民個人繳費收入、農村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。
第七條 新農合基金籌集標準和分擔比例由市人民政府公布，并根據政府財力狀況相應調整。
第八條 農民申請參加新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參合農民出具由省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。
參合農民個人繳費由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣區(qū)新農合基金專戶。
第九條 農民參合資金應當于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農合醫(yī)療費用補償。
第十條 特困供養(yǎng)人員、農村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農村低保對象中其他類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣區(qū)民政部門代繳；兩女結扎戶、獨生子女領證戶參合費，由縣區(qū)衛(wèi)生計生部門從計劃生育社會撫養(yǎng)費中全額代繳。
第十一條 鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。
當年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。
第十二條 政府財政補助資金應當在每年12月底前撥付到各縣（區(qū)）新農合基金專戶，按照實際參合人數決算。
第三章 基金使用范圍
第十三條 新農合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險統(tǒng)籌基金和風險基金：
�。ㄒ唬┳≡航y(tǒng)籌基金用于參合農民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償；
�。ǘ╅T診統(tǒng)籌基金用于參合農民門診特殊病以及普通門診費用補償；
�。ㄈ┐蟛”ｋU統(tǒng)籌基金用于為參合農民繳納大病保險保費；
�。ㄋ模╋L險基金用于防范新農合運行中基金支出風險，從籌集基金中提取，由市財政新農合專戶集中管理，風險基金規(guī)模應當保持在各縣區(qū)年度基金總額的10%。
各縣區(qū)可以申請使用風險基金，使用后應在次年補齊。
第十四條 農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項目，應當先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按照新農合規(guī)定給予補償，合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。
免費治療項目，不得納入新農合基金補償范圍。
第十五條 新農合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術費等，不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關的費用。
第十六條 有下列情形之一的，新農合基金不予補償：
�。ㄒ唬┳詺ⅰ⒆詺埖模ň癫〕猓�；
�。ǘ┒窔�、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；
�。ㄈ┙煌ㄊ鹿�、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的；
（四）工傷明確由他方負責的；
�。ㄎ澹┯嘘P規(guī)定不予補償的其他情形。
第四章 補償標準和模式
第十七條 新農合補償實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險的補償模式。
第十八條 參合農民住院費用按照下列標準補償：
（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費用的85%予以補償；
�。ǘ┰诳h區(qū)定點醫(yī)療機構住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費用的80%予以補償；
（三）在市級定點醫(yī)療機構住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費用的70%予以補償；
（四）在省級定點醫(yī)療機構住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費用的55%予以補償。
參合農民年度累計補償金額不超過10萬元。
第十九條 特困供養(yǎng)人員，農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補的各類優(yōu)撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎上提高10%。
貧困人口和農村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農合住院費用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。
第二十條 《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》規(guī)定的50種重大疾病，實行單病種限額費用管理，按醫(yī)療費用的70%補償，不計入參合患者當年新農合住院封頂線。
克山病按照前款標準進行補償。
第二十一條 普通門診應當在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農民每年度普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，年度不結轉。
普通門診費用補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）、村定點醫(yī)療機構分別為60%、70%、70%，當日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現場補償。
第二十二條 參合農民特殊病的大額門診費用按照下列標準補償：
�。ㄒ唬┠蚨景Y透析治療（終末期腎�。⿲嵭辛闫鸶毒�，按照費用的70%進行補償，封頂線為60000元；
（二）再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為20000元；
�。ㄈ�18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為14000元；
�。ㄋ模└哐獕海á蚣壖耙陨希�、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿�。⒙阅I炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為3000元；
�。ㄎ澹┐蠊枪�(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受國家項目補助后，按照剩余費用的70%進行補償，補償封頂線為2000元。
參合農民門診特殊病由二級以上定點醫(yī)療機構確診后進行補償。
第二十三條 參合農民在定點醫(yī)療機構使用基本藥物的費用，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎上提高10%。
第二十四條 參合農民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務費用，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎上提高20%，起付線降低30%。
縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構使用地產中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術所發(fā)生的費用，新農合全額補償。
第二十五條 參合農民醫(yī)療費用報銷按照新農合補償、大病保險報銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進行。
參合農民住院費用按照規(guī)定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助；補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助,總補償金額不得超過封頂線和患者實際醫(yī)療費用。
第二十六條 新農合分級診療病種實行單病種費用管理。
第二十七條 各縣區(qū)統(tǒng)籌基金累計結余達到25%以上的，可以對住院費用補償后剩余費用較大的參合農民進行二次補償。
第五章 就醫(yī)和結算
第二十八條 參合農民在省定醫(yī)療機構因新農合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，持“新農合一卡通”、身份證、戶口簿和當年繳費發(fā)票等，在醫(yī)療機構報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫(yī)療機構墊付。
第二十九條 參合農民外出務工期間應當在當地選擇公立醫(yī)療機構就醫(yī)，住院治療的應在住院之日起5日內告知參合縣區(qū)新農合管理機構，醫(yī)療費用應當在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報銷。
參合農民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 參合農民當年發(fā)生的醫(yī)療費用，應當在12月25日前審核報銷；12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費用，納入次年報銷。
第三十一條 參合農民報銷住院費用，應當提供出院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表 、“新農合一卡通”、身份證、戶口簿和當年繳費發(fā)票等。
報銷普通門診費用應當提供“新農合一卡通”、身份證和當年繳費發(fā)票。
報銷特殊病門診費用應當提供“新農合一卡通”、戶口簿、身份證、當年繳費發(fā)票、公立醫(yī)療機構發(fā)票、門診特殊病證。
第三十二條 參合農民戶口遷出參合縣區(qū)的，當年住院醫(yī)療費用由原參合縣區(qū)予以補償。
第三十三條 各縣區(qū)新農合管理機構受理定點醫(yī)療機構送審的結算材料后，應當在5個工作日內審核完畢，縣區(qū)財政部門在7個工作日內撥付定點醫(yī)療機構墊付的補償費用。
第六章 定點醫(yī)療機構
第三十四條 新農合定點醫(yī)療機構原則上在非營利性醫(yī)療機構中選擇，市級新農合定點醫(yī)療機構由市衛(wèi)生計生委員會確定。
縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級新農合定點醫(yī)療機構由縣區(qū)新農合管理機構確定，并報市衛(wèi)生計生委員會備案。
定點醫(yī)療機構由確定機關掛牌。
第三十五條 定點醫(yī)療機構應當設立專門科室，配備專職人員，負責參合農民門診、住院費用審核結算，統(tǒng)計上報有關信息。
第三十六條 定點醫(yī)療機構對參合農民門診和住院費用補償實行現場審核墊付直報制度，并按月報送縣區(qū)新農合管理機構復核。
第三十七條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農村合作醫(yī)療基本診療項目（2015年版）》，使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構自費藥品占比不得超過10%、10%、5%。
第三十八條 定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟。
第三十九條 定點醫(yī)療機構應當使用統(tǒng)一印制的新農合專用復式處方，用藥、治療、檢查項目應與病情和病歷相符。
第四十條 定點醫(yī)療機構實行計算機網絡管理，新農合結算窗口和定點醫(yī)療機構收費窗口應當設在同一地點，做到隨出隨報。
第四十一條 市、縣（區(qū)）新農合管理機構與定點醫(yī)療機構每年簽訂醫(yī)療服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。
第七章 監(jiān)督檢查
第四十二條 新農合基金實行財政專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。
新農合基金只能用于參合農民的醫(yī)療費用補償。
第四十三條 市、縣（區(qū)）政府及其新農合工作領導小組要加強對新農合工作的領導，市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計生主管部門應當加強對新農合管理機構的業(yè)務指導和監(jiān)督，研究解決新農合制度運行中的重大問題。
第四十四條 市、縣（區(qū)）新農合管理機構應當嚴格執(zhí)行新農合基金財務制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農民醫(yī)療費用補償名單和補償數額。
第四十五條 市、縣（區(qū)）財政、審計部門應當落實對新農合基金的財務監(jiān)管和專項審計工作。
各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計生、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農民代表組成的新農合監(jiān)督委員會，邀請人大代表、政協委員和新聞媒體參加，對新農合工作實施監(jiān)督，維護新農合制度的公開、公平和公正。
第四十六條 對在新農合基金籌集、使用、補償和醫(yī)療服務中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關行政部門依法追究行政紀律責任或者法律責任。
第四十七條 參合農民涂改、轉借、提供虛假醫(yī)療費用票據及相關證件的，新農合基金不予報銷；已經報銷的，由新農合管理機構追回補償費用，并根據有關規(guī)定嚴肅處理。
第八章 附則
第四十八條 本辦法自2016年5月9日起施行，有效期為五年。慶陽市人民政府2008年3月31日印發(fā)的《慶陽市新型農村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。
