[ 李軍 ]——(2017-3-24) / 已閱9127次
喬某某雙輸卵管被切除案裁判規(guī)則研判
---案例文書號(hào)：（2014）洛民再字第15號(hào)
文/李軍律師，安徽治邦律師事務(wù)所，電話15155206636
【摘要】覽閱該案時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)該案法官對(duì)醫(yī)師事后添加病歷內(nèi)容的行為認(rèn)定，適用了“舉證責(zé)任緩和規(guī)則”，值得贊同和引鑒。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，該案法官對(duì)侵犯知情同意權(quán)的損害賠償責(zé)任認(rèn)定上，也有不俗表現(xiàn)，引起我鉆研學(xué)習(xí)的興趣，遂成此文。借此文與諸君探討，望能拋磚引玉。
【診療事實(shí)】偃師市人民法院一審查明，2008年8月20日下午7時(shí)，原告到被告處足月待產(chǎn)，入院診斷：1、高危妊娠；2、宮內(nèi)孕足月臨產(chǎn)；3、孕l(wèi)產(chǎn)O。8月6日，被告方醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為因原告高危妊娠，試產(chǎn)對(duì)母嬰威脅較大，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，原告及家屬最終同意行剖宮產(chǎn)術(shù)。原告丈夫張某某在“手術(shù)同意書”上簽字同意手術(shù)，但對(duì)該“手術(shù)同意書”上的內(nèi)容“術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的問題”第4點(diǎn)后的四個(gè)字“子宮全切”，第12點(diǎn)“術(shù)中胎盤剝離后出血不止，必需時(shí)切除子宮�！闭J(rèn)為是被告后來私自加上的。下午2時(shí)，對(duì)原告實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，2時(shí)56分，原告娩出一女孩后，出現(xiàn)大出血癥狀，可能危及生命，被告方醫(yī)護(hù)人員告知家屬建議行子宮次全切術(shù)以挽救原告生命。術(shù)中談話記錄顯示“術(shù)中胎盤剝離后，附著面血竇出血不止，危及產(chǎn)婦生命，需行子宮全切術(shù)同意張志立丈夫”。原告丈夫張某某簽字同意。張某某稱當(dāng)時(shí)沒有血漿急于救人被迫簽字同意。在為原告行子宮次全切術(shù)中，見雙輸卵管多發(fā)囊腫給予切除雙輸卵管。
【鑒定意見】本案在審理過程中，根據(jù)被告的申請(qǐng)對(duì)原告實(shí)施手術(shù)過程是否存在過錯(cuò)、醫(yī)院的醫(yī)療行為與原告的損害后果是否存在因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定。原審法院委托河南正誠(chéng)法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，根據(jù)送檢病歷材料并聽取醫(yī)患雙方在聽證會(huì)上的陳述意見，鑒定意見為：1、醫(yī)方對(duì)患方診斷明確，符合對(duì)其實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征；對(duì)患方在胎兒娩出后，出現(xiàn)產(chǎn)后出血所采取的搶救措施符合醫(yī)療規(guī)范。2、醫(yī)方的過錯(cuò)行為是在為喬某某行子宮次全切術(shù)中同時(shí)切除了患多發(fā)囊腫的雙側(cè)輸卵管，未盡到告知義務(wù)。3、醫(yī)方的過錯(cuò)行為與喬某某的子宮次全切除的損害結(jié)果沒有直接的因果關(guān)系。根據(jù)原告的申請(qǐng)對(duì)其子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。結(jié)論為：被鑒定人屬六級(jí)傷殘。
【一審判決】偃師市人民法院一審認(rèn)為，本案診療事實(shí)清楚，可以認(rèn)定雙方形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在被告對(duì)原告行剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離后出血不止需行“子宮次全切除術(shù)”，在術(shù)中同時(shí)切除了患多發(fā)囊腫的雙側(cè)輸卵管，雖然司法鑒定所鑒定“醫(yī)方的過錯(cuò)行為與喬某某的子宮次全切除的損害結(jié)果沒有直接的因果關(guān)系”，但是該鑒定也有“醫(yī)方的過錯(cuò)行為是在為喬某某行子宮次全切術(shù)中同時(shí)切除了患多發(fā)囊腫的雙側(cè)輸卵管，未盡到告知義務(wù)”，即被告的行為違反醫(yī)療義務(wù)，該過錯(cuò)行為侵害了原告的身體健康權(quán)，造成原告損傷致殘的后果，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，由于原告系患者處于不懂醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的弱勢(shì)地位，所以對(duì)原告的損失以被告承擔(dān)80%為宜。被告主張已履行了告知義務(wù)理由不足，不予支持。后，判令被告賠償原告喬某某各項(xiàng)損失243315.57元。
【二審判決】二審認(rèn)為，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)院是專業(yè)機(jī)構(gòu)，患者則處于不了解醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的弱勢(shì)地位，故醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)必須符合診療規(guī)范。手術(shù)同意書中關(guān)于術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的問題第4點(diǎn)后的四個(gè)字“子宮全切”及第12點(diǎn)“術(shù)中胎盤剝離后出血不止，必要時(shí)切除子宮”，筆跡與其他內(nèi)容不一致，第12點(diǎn)內(nèi)容與之前不連貫，顯然不是一次書寫完成的。二審判決維持了80%責(zé)任比例，但認(rèn)為一審法院對(duì)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)有誤，稍作修正后改判。
【再審判決】洛陽中院再審認(rèn)定事實(shí)同原審。另外，再審查明醫(yī)院醫(yī)師張某某的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更，違反《中華人民法共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條、第十七條的規(guī)定。綜上，洛陽某醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，違反醫(yī)療義務(wù)和診療規(guī)范，其應(yīng)對(duì)喬某某的損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。80%責(zé)任比例再次被確認(rèn)。數(shù)額少有變動(dòng)，喬某某依法應(yīng)得到賠償共計(jì)287841.33元。
【判解研究】案例中，有兩點(diǎn)值得關(guān)注。一是對(duì)病歷事后添加內(nèi)容如何認(rèn)定；二是醫(yī)療行為本身沒有過錯(cuò)，僅侵犯患者知情同意權(quán)的，責(zé)任如何認(rèn)定？這兩個(gè)要點(diǎn)體現(xiàn)了哪些司法認(rèn)定規(guī)則？
第一個(gè)要點(diǎn)所體現(xiàn)的司法認(rèn)定規(guī)則——“舉證責(zé)任緩和規(guī)則”
對(duì)醫(yī)生事后在病歷上添加內(nèi)容，歷來是司法認(rèn)定中的難點(diǎn)問題，也是對(duì)患者舉證責(zé)任的考驗(yàn)。醫(yī)療實(shí)務(wù)中，住院病歷均是醫(yī)師制作和保管，事后為規(guī)避責(zé)任而添加或篡改極為便利，又難以為患者察覺，更難證明。從筆跡鑒定角度，囿于科學(xué)技術(shù)障礙，通常對(duì)這種事后添加筆跡難以形成明確的鑒定意見，無法準(zhǔn)確區(qū)分形成先后，除非筆跡有重疊。
本案中，在患者提出部分筆跡系事后添加之后，雙方都未申請(qǐng)、法院也未啟動(dòng)筆跡鑒定程序。法院經(jīng)審查認(rèn)為，患者提出異議的部分，從筆跡上看與其他內(nèi)容不一致，不是一次書寫完成；另一處從內(nèi)容上判斷則與之前不連貫，也不是一次書寫完成。進(jìn)而，法院認(rèn)定，患方所提異議成立，上述內(nèi)容應(yīng)為被告醫(yī)院事后添加。
對(duì)此，筆者認(rèn)為，從該要點(diǎn)的認(rèn)定上，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療損害訴訟中的患方應(yīng)適用“舉證責(zé)任緩和規(guī)則”。 該規(guī)則是指，“依據(jù)法律的規(guī)定，在訴訟中原告的舉證存在障礙，無法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低原告的證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告的證明達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)情況下，視為其已完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由被告承擔(dān)舉證責(zé)任的一種舉證責(zé)任方式。” 【1】 本案對(duì)原告聲稱的被告存在事后添加行為，依照舉證規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由原告來證明該內(nèi)容系事后添加。但由于原告無法通過舉證如鑒定來完成這一任務(wù)，客觀上也確實(shí)存在舉證障礙；法院通過庭審調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原告指出的添加之處的筆跡，在直觀上可判斷與前面書寫內(nèi)容不是一次性完成，由此認(rèn)定原告已完成舉證責(zé)任，而由被告來承擔(dān)不是事后添加的證明責(zé)任。本案中，被告曾辯解不是事后添加，但沒有提供證據(jù)，其辯解被法院認(rèn)為不足采信而未予認(rèn)可。
對(duì)此緩和規(guī)則，在第八次全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要之“醫(yī)療損害責(zé)任問題”的規(guī)定中，提及“制作方對(duì)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果�！痹撘�(guī)定就是舉證責(zé)任緩和規(guī)則的體現(xiàn)。根據(jù)該規(guī)定，原告只需指出被告制作和保管的病歷中存在明顯矛盾或錯(cuò)誤，就視為完成了舉證責(zé)任。接下來，將由被告對(duì)原告所指出的這些明顯矛盾或錯(cuò)誤，以給出合理解釋或提出證據(jù)方式來予以證明。解釋不合理或提供不出證據(jù)，被告就要承擔(dān)不利后果，即法院要認(rèn)定原告所提病歷存在明顯矛盾或錯(cuò)誤之意見成立。
醫(yī)療損害訴訟中適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的價(jià)值在于，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有天然的訴訟優(yōu)勢(shì)情形下，合理減輕了患者的舉證負(fù)擔(dān)，“充分體現(xiàn)了訴訟雙方武器平等原則”，【2】有利于緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療糾紛得到公平解決。
第二個(gè)要點(diǎn)所體現(xiàn)的司法認(rèn)定規(guī)則——違反告知義務(wù)之“全損害賠償”
關(guān)于醫(yī)師的告知說明義務(wù)或患者的知情同意權(quán)，筆者曾多有撰文，但仍覺深度不夠，故借此案繼續(xù)研習(xí)。
本案中的鑒定意見認(rèn)為，被告為原告實(shí)施的診療措施符合規(guī)范，所偶實(shí)施手術(shù)符合規(guī)范，子宮次全切與被告行為無直接因果關(guān)系；唯于實(shí)施子宮次全切術(shù)時(shí)，未告知并取得患者同意便將患者多發(fā)囊腫的雙輸卵管一并切除，事后亦未對(duì)切除輸卵管行病理檢驗(yàn)，亦未告知患者該切除事實(shí)。原告的六級(jí)傷殘等級(jí)鑒定，是對(duì)子宮次全切、雙輸卵管切除一并鑒定后的結(jié)論。根據(jù)本案查明的事實(shí)，子宮次全切則經(jīng)過了原告的書面同意，雙輸卵管切除未經(jīng)原告同意。法院認(rèn)定被告未盡告知義務(wù)，“被告的行為違反醫(yī)療義務(wù)，是被告的行為過錯(cuò)，侵害了原告的身體健康權(quán)，造成原告損傷致殘的后果，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，由于原告系患者處于不懂醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的弱勢(shì)地位，所以對(duì)原告的損失以被告承擔(dān)80%為宜�！�
從法院說理中我們可以看到，法院是將患者子宮次全切與輸卵管被切除的損害后果一并歸責(zé)于被告，且統(tǒng)歸于被告未盡到輸卵管切除的告知義務(wù)這一過錯(cuò)行為。從中筆者提煉出的規(guī)則是，相鄰組織器官的混合損害后果，合并傷殘等級(jí)的鑒定結(jié)論，可全部適用于被告。只是，筆者認(rèn)為該規(guī)則可能不似第一個(gè)要點(diǎn)中的規(guī)則更具有普適性。
第二個(gè)要點(diǎn)所體現(xiàn)的更值得的關(guān)注的規(guī)則是，法院在本案中對(duì)侵犯患者知情同意權(quán)的損害賠償責(zé)任認(rèn)定上，體現(xiàn)的是“全損害賠償說”， 系日本通說�！�3】 但筆者認(rèn)為，法院據(jù)以適用該說的法理基礎(chǔ)與日本通說恐怕是有所不同的。在日本，該說認(rèn)為，如果醫(yī)師做了適當(dāng)充分的說明，患者會(huì)做出不同的意思決定（“意思決定事實(shí)因果關(guān)系”）時(shí)，患者的意思決定受到侵害而產(chǎn)生的“實(shí)際利益差”就是說明義務(wù)違反的損害�！�4】
但是，本案法院在判決被告擔(dān)責(zé)80%的同時(shí)，并沒有給出足夠的信息供讀者研判。那么，本案患者如果被充分告知，是否仍會(huì)同意醫(yī)師切除其雙輸卵管？對(duì)此，筆者認(rèn)為實(shí)踐中患者表示同意的可能性很大�；颊叩淖灾鳑Q定權(quán)，受制于醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，重大抉擇面前難以決斷，往往會(huì)傾向于同意醫(yī)師的建議。如是，按照日本的“全損害賠償說”，就不存在“實(shí)際利益差”，這一知情權(quán)的侵犯就要轉(zhuǎn)化到精神損害賠償責(zé)任上去。
并且，本案也沒有論證輸卵管切除與未盡告知義務(wù)是否存在事實(shí)上的因果關(guān)系。如果被告醫(yī)師手術(shù)所見雙輸卵管囊腫屬實(shí)，該囊腫只能通過切除此一治療途徑，那么，告知義務(wù)與該切除便無事實(shí)上的因果性。反之，如該囊腫未經(jīng)證實(shí)確實(shí)存在，或該囊腫被證實(shí)不需要切除，保守治療也可，那么，該切除就與損害后果之間存在事實(shí)上的因果關(guān)系�！�5】 對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為，沒有事實(shí)上的因果性，被告便無需對(duì)原告該損害承擔(dān)賠償責(zé)任，即便這侵犯到了患者的知情同意權(quán)。但筆者不同意這種看法，而贊同日本學(xué)說中的觀點(diǎn)，沒有事實(shí)因果性的情形下，醫(yī)院也還應(yīng)承擔(dān)因侵犯患者自主決定權(quán)而造成的精神損害賠償責(zé)任。
同樣地，筆者也認(rèn)為法院如認(rèn)定侵犯知情同意權(quán)的被告，需要承擔(dān)全損害賠償責(zé)任，應(yīng)給出充分理由，既要論證是否存在事實(shí)上的因果關(guān)系，也要論證法律上因果關(guān)系之有無。遺憾的是，本案沒有給出這樣的論證。
通過以上分析，筆者認(rèn)為本案所體現(xiàn)出的“舉證責(zé)任緩和規(guī)則”的適用是沒有瑕疵的。而第二個(gè)要點(diǎn)中所體現(xiàn)的規(guī)則中，說理不足，說服力不夠，容易導(dǎo)致纏訟，事實(shí)上也確實(shí)如此，雙方都不服而上訴、又都申請(qǐng)?jiān)賹�。如果法院能于判令被告�?dān)責(zé)80%的同時(shí)，給出充分的理由，就不僅有很大可能令雙方息訴服判，也將對(duì)實(shí)踐更具指引意義。
本文案例來源于“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”。
【1】艾爾肯：《醫(yī)療損害舉證責(zé)任之緩和規(guī)則》，載《北方法學(xué)》2014年第5期。
【2】見上引。
【3】夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法——來自日本法的啟示》，法律出版社2007年10月第1版，第483頁(yè)。
【4】見上引【3】，第484頁(yè)。
【5】參見劉鑫著：《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定研究》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2014年8月第1版，第252頁(yè)，“至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有盡到告知義務(wù)，在非緊急情況下給患者實(shí)施了應(yīng)該做的手術(shù)，比如對(duì)惡性腫瘤病灶予以切除，……這是否是損害結(jié)果呢？筆者認(rèn)為這是損害，但與醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)沒有因果關(guān)系，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需對(duì)該手術(shù)引發(fā)的組織器官損害承擔(dān)賠償責(zé)任�！�
